老年骨质疏松症患者髋关节置换术后预后及相关因素分析

朱江龙 陈跃平 董盼锋 陈涛 容向宾 章晓云 冯洋 卓映宏

广西中医药大学附属瑞康医院创伤骨科与手外科，广西 南宁 530011

全球患有骨质疏松症(osteoporosis，OP)的人群高达2亿左右，在常见疾病排名中位居第7[1]。受人口老龄化影响，骨质疏松性骨折比例不断增加，骨密度降低1个标准差，骨折几率将增加1.5到3倍[2]。其中髋部骨折治疗有一定的难度，除了影响患者身心健康外，还会增加家庭、社会经济压力。为此了解骨质疏松性骨折治疗、预后或危险因素十分必要[3]。髋关节置换术为骨质疏松性骨折治疗有效方法，但术后可能出现下肢静脉血栓等并发症，不利于患者预后。如何改善患者术后预后成为当下研究的重点，其中对术后预后相关因素分析特别重要，而目前国内关于骨质疏松患者髋关节置换术后预后影响因素报道较少。本研究回顾性分析154例老年OP髋关节置换术患者的临床资料及其影响因素，报道如下。

1 材料和方法

1.1 对象

收集本院2015年1月至2017年12月收治的老年OP患者154例，符合以下纳入标准：经双能X线、CT检查确诊为髋部骨折；OP满足相关诊断标准[4]，经双能X线骨密度仪测量患者骨密度值即T≤-2.5SD；年龄60岁以上；均在入院3～7 d内行全髋关节置换术；知情并签署手术同意书；术后均进行为期6个月的随访。排除标准：肝、肾、心、肺严重障碍；严重脑血管疾病；急性感染；肿瘤；内分泌系统疾病；认知障碍；除OP外其他因素导致髋关节骨折。最终纳入男性91例，女63例;年龄60～75岁为105例，>75岁为49例；其中股骨粗隆间骨折97例，股骨颈骨折57例;合并基础疾病者，高血压50例，糖尿病55例，高脂血症49例；受教育程度方面，大专或以上53例，高中或以下101例；术后常规康复60例，术后肌群训练94例；术后并发症23例；术后室外活动时间≥60 min/d者38例，<60 min/d者116例。根据术后不同预后将患者分为观察组(预后不良)与对照组(预后良好)。

1.2 方法

1.2.1治疗方法：所有患者术后接受骨化三醇+钙剂治疗，其中骨化三醇给予0.25 μg/次、2次/d口服，碳酸钙片给予2片/次、2次/d口服，连续用药1年或以上。

1.2.2预后评估：通过髋关节Harris评分评价患者预后。154例患者髋关节置换术后6个月接受Harris评分，包括疼痛、髋关节活动范围等共4个部分，满分100分。优：Harris评分≥90分；良：Harris评分80～89分；可：Harris评分70～79分；差：Harris评分不足70分。Harris总分为80分或以上判断为预后良好(对照组)，80分以下判断为预后不良(观察组)。

1.2.3临床资料：对两组患者年龄、身高、体重、受教育程度、合并基础疾病(高血压、糖尿病、高脂血症)、手术时间、术中出血量、康复介入时间、术后并发症发生情况、术后维生素D口服情况等资料收集整理。计算体质量指数(BMI);入院时(术前)通过Norland双能X线骨密度测量仪测定骨密度，以腰椎L2～4骨密度值为参考；入院时(术前)通过放射免疫吸附法测定甲状旁腺素(PTH)及骨型碱性磷酸酶(BLAP)水平。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 预后情况

154例患者术后6个月预后良好者为121例(78.57%)，预后不良者为33例(21.43%)。

2.2 单因素分析

两组年龄、性别、受教育程度、合并基础疾病、手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组BMI(27～35 kg/m2)、康复介入时间(术后7 d)、术后并发症所占比例均明显高于对照组，术后维生素D口服比例及入院时骨密度明显低于对照组、血清PTH、BLAP水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者计数资料比较(n/%)Table 1 Comparison of count data between the two groups (n/%)

项目观察组(n=33)对照组(n=121)t值P值入院时骨密度/SD-3.04±0.36-2.73±0.206.506<0.001入院时PTH/(μg/mL)30.65±3.9825.76±3.327.177<0.001入院时BLAP/(μg/L)42.13±5.2734.95±4.328.059<0.001手术时间/min75.20±10.3571.00±12.281.7970.074术中出血量/mL152.25±32.48145.19±24.251.3720.172

2.3 多因素分析

以BMI、术后康复介入时间、术后并发症、术后维生素D口服、入院时骨密度、血清PTH、BLAP水平为自变量，以髋关节置换术预后不良为因变量，Logistic回归分析显示高BMI、低骨密度是髋关节置换术后预后不良的独立危险因素，而康复介入时间早是其保护因素。见表3。

表3 OP患者髋关节置换术预后影响因素Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of prognostic factors of hip replacement for OP patients

3 讨论

近年来我国人口老龄化现象不断加剧，老年人群多出现OP，一旦跌倒、外力冲击等易发生骨质疏松性骨折，对此类患者多选择手术治疗[5-6]。全髋关节置换术因其操作简单、术后可早期康复训练、髋关节功能恢复良好等特点已成为老年骨质疏松性骨折患者治疗的主要术式[7-8]。但临床上全髋关节置换术后可能出现感染、再次骨折等并发症，影响其预后。而目前大部分研究集中在髋关节置换术疗效方面，而少有研究报道骨质疏松性骨折患者髋关节置换术预后不良的危险因素。

本研究结果显示髋关节置换术后6个月预后良好率(Harris总分≥80分)为78.57%(121/154)，比史翀等[9]报道的96.36%低，这可能与假体类型(生物型与骨水泥型)、术后并发症发生率不一(12.73%与14.94%)等有关。同时本研究依据预后不同分组，对单因素分析中存在显著差异的进一步行Logistic回归分析，显示影响OP患者髋关节置换术后预后的独立危险因素包括：①BMI。本研究发现BMI值越大，OP患者髋关节置换术后6个月髋关节功能不良风险越大，BMI>27 kg/m2是影响患者预后的独立危险因素，这可能与肥胖患者体重较大、运动水平或能力相对低、术后卧床时间相对较长、活动量不足等有关;②骨密度。Cauley等[10]研究认为年龄大是OP发生的危险因素，年龄越大、骨密度越低。临床上常通过骨密度评价OP程度[11]。毕松超等[12]研究表明低骨密度是术后再骨折发生的独立危险因素。本研究Logistic回归分析发现骨密度低是髋关节置换术后预后不良的危险因子，这是因为骨密度低易造成假体松动，影响髋关节功能恢复，不利于患者预后;③康复介入时间早。术后康复训练在很大程度上关系到髋关节功能恢复，开始时间越早越好。但临床上受机体承受能力、疼痛阈值不同等影响，术后24 h大部分患者难以开始康复训练，为此临床上通常于术后3 d开始。本研究发现康复介入时间越晚，患者预后越差，与梁世博等[13]报道的结果一致。为此髋关节置换术后医护人员需协助患者尽可能早的下床活动，早期开始康复训练，减少并发症发生的同时促髋关节功能恢复。PTH产生与甲状旁腺有关，在钙、磷代谢中有重要参与作用。BLAP主要由骨质分泌，骨头内钙盐沉积缺乏可能造成BLAP上升[14]。本研究结果显示观察组入院时PTH、BLAP水平比对照组显著高，但多因素分析其并非影响预后不良的独立危险因素，这可能与指标影响因素多有关。维生素D可稳定机体矿盐代谢、增多促甲状旁腺素等生理功能，术后维生素D补充可防治骨质疏松。另外维生素D还能增强肌肉收缩力，保持其机械稳定，便于骨关节运动，减少术后骨量流失等并发症发生[15]。但本研究发现观察组维生素D口服虽比对照组明显少，但多因素分析其并非独立因素，这可能与维生素D治疗窗口期选择不当或治疗时长有关[16]。关于这一点有待日后通过延长观察时间进一步分析。另外，有研究认为手术时机、置换假体类型、术后并发症等也可能影响髋关节置换术后预后[17-19]。本研究髋关节置换术由同一组医生执行，假体源于同一厂家，排除手术操作、假体对患者预后的影响。而并发症方面本研究单因素分析显示预后不良患者术后并发症发生率比预后良好者高，但Logistic多因素回归分析显示其并非影响患者预后的独立因子。这可能与术后并发症发生影响因素多(如手术操作、术后康复管理措施、锻炼开始时间)有关。

综上所述，老年OP患者髋关节置换术后预后影响因素较多，其中高BMI、低骨密度是其危险因素，因此术后早期介入康复治疗具有重要意义。