影响重症监护室AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的相关因素分析

宗立永 寇会玲 张德源 汪春志

山东省桓台县人民医院 256400

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是呼吸系统的常见病，是一种具有气流受限特征的疾病，与肺部对有害颗粒或有害气体慢性异常炎症反应有关[1]。慢阻肺在全球的发病率和病死率高，COPD急性加重合并呼吸衰竭是导致患者入院主要因素，本文拟对影响AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的因素进行讨论，筛选影响预后的独立危险因素，以期改善患者的预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年1月—2017年12月入住本院重症医学科(Intensive care unit，ICU)存活≥72h的AECOPD合并呼吸衰竭患者78例。 其中男59例，女19例，按照患者预后分存活组48例，死亡组30例。入选标准：根据患者入院时病史、症状、体征、X线检查及血气分析结果，符合慢性阻碍性肺病急性加重合并呼吸衰竭的诊断标准。排除标准：年龄<18岁，入住ICU 72h内死亡患者，原有肺间质纤维化、心肌梗死患者。

1.2 方法

1.2.1 一般情况：所有入组患者均在1周内发病，记录患者一般临床情况、急性生理学和慢性健康评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、降钙素源(PCT)、N端脑钠肽(NT-proBNP)、序贯器官衰竭评分(SOFA)，心电监护持续监测患者的心电、血压、氧合及呼吸等。

1.2.2 观察指标：比较不同预后患者的一般临床基线资料，观察住院期间及出院1年内存活率。并对影响患者预后的因素进行分析，筛选影响 AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的独立危险因素。研究终点：自患者入院当日起，至1年后为止，以死亡作为研究终点。

1.3 统计学方法 所有数据使用SPSS17.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准误表示，组间比较用t检验；计数资料比较用χ2检验；进行 Logistic 多元逐步回归多因素分析筛选影响预后的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单因素Logistic回归分析显示死亡组患者存在免疫功能低下、肺部感染重、心功能不全发生率高。同时存在氧和指数低、高气道峰压(PIP)及二氧化碳潴留。见表1。多因素回归分析显示，氧合指数、SOFA评分、PCT是影响患者预后的独立危险因素。见表2。

表1 符合AECOPD合并呼吸衰竭诊断标准患者临床基线特征

注：APACHEⅡ:急性生理学和慢性健康状况评分，SOFA续惯性器官功能衰竭评分， CRP： C-反应蛋白， PCT：降钙素源，BNP：脑钠肽，Cr：肌酐，AKI：急性肾损害，PEEP：呼气末正压，PIP：气道峰压。1mmHg=0.133kPa，1cmH2O=0.098kPa。

表2 与患者预后相关因素的多因素回归分析

3 讨论

COPD急性加重合并呼吸衰竭是COPD患者反复住院的主要原因，寻找合适的指标对评估及改善COPD患者预后具有重要意义。 本研究显示，死亡组患者免疫功能低下，肺部感染重，心功能不全发生率高。同时存在氧和指数低，高气道峰压(PIP)及二氧化碳潴留。由于患者免疫功能低下，合并支气管—肺部感染，往往病情更重，预后更差[2]。有研究显示，合并免疫抑制的脓毒症患者中，二次感染[3]、机会感染和真菌感染概率及器官功能衰竭发生率高[4]。反复感染导致COPD患者病情急性加重，加重低氧血症及CO2潴留，进而导致呼吸衰竭、心脏及其他多脏器功能衰竭，使患者病死率上升，这与本研究结果相一致。本研究显示，死亡组患者降钙素原升高更明显，与存活组存在明显差异。相关分析显示，PCT作为一个炎症指标，其值和感染严重程度呈明显正相关[5]。PCT值不仅可预示感染的严重性，而且可预测脓毒症的发病概率，指导早期诊断和治疗[6]。 同时，本研究显示，死亡组患者心功能不全、AKI发生率更高，心功能不全程度更严重，SOFA评分增高，也是导致患者死亡的重要原因。NT-proBNP 对心衰患者的诊断有很高的准确性，影响 BNP 水平的因素很多， 非心脏因素主要包括肺栓塞、急性及慢性肺源性心脏病、肾衰、贫血、甲亢、感染性休克等[7-9]。有研究发现，心血管疾病引起慢阻肺患者死亡比例高达20%～25%，其中最常见的原因是心力衰竭[10]，因此，SOFA评分增高与患者死亡密切相关。从机械通气参数看，死亡组患者二氧化碳潴留更严重，氧合指数更低，具有更高的气道峰压。本研究结果提示死亡组患者慢性炎症反应导致肺结构病变可能更严重。在感染等诱发因素作用下，呼吸负荷及氧耗加重，不能维持有效的肺泡通气量，造成缺氧及二氧化碳潴留，与存活组有显著差异[11-12]。

综上所述，与存活组相比，死亡组患者可能感染程度更重，从而更易导致多脏器功能不全或衰竭，呼吸衰竭也更严重，病死率更高。多因素回归分析显示，降钙素原、氧合指数及SOFA评分与患者预后相关。因此，积极控制感染，改善心功能，辅以合理的机械通气，可能有助于改善患者预后。

本研究不足之处：(1)作为单中心、回顾性对照研究，可能存在一些难以控制的影响因素。(2)入组病例较少，未纳入初始抗感染药物治疗是否充分等影响因素。(3)未评估镇痛、镇静对预后影响。