肩三针傍针刺联合运动灸法治疗肩周炎临床研究

颜承凤，孙 燕，岳艳芳，刘冉冉，杨 蕾，潘杰灵，谢琪琪，万红棉

(1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东省济南市中医医院，山东 济南 250012)

肩关节周围炎(Scapulohumeral periarthritis,SP)以肩部疼痛及肩关节功能活动受限为特征，是肩关节关节囊和关节周围软组织的退行性炎症性疾病[1]。西医主要有保守治疗和手术治疗，治疗方法局限。中医学将其归属“痹证”范畴,且在1979年及1996年被WHO列为针灸适宜病种，研究显示针灸治疗SP具有一定优势[2]，经查阅文献[3-6]发现，肩三针(肩髃、肩髎、肩贞)常为治疗SP的要穴，傍针刺法治疗痹证亦行之有效，而本研究旨在探讨联合我科马兆勤主任医师独创的运动灸法能否提高治疗SP的临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例SP患者收集于2017年3月—2018年6月山东省济南市中医医院针灸科，依据患者进入研究的时间顺序编号，采用随机数字表随机分为两组，各30例。两组患者在年龄、性别、病程等方面比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组SP患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参考国家中医药管理局制订的《中医病证诊断疗效标准》[7]制定。①年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，体力劳动者、左侧、单侧、慢性起病多见；②既往有感受外邪、慢性劳损、跌打损伤病史；③肩周疼痛为主，夜间痛甚，常影响睡眠,肩关节活动障碍明显、病重、病程久者有肩部肌肉萎缩等表现；④医者查体可见到患者肩关节各方向主动、被动活动均受限，其中以外展、外旋最为明显,肩前、后、外侧可有压痛,患肩外展功能受限明显，可有“扛肩”现象;⑤X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松；肩关节磁共振可见关节囊增厚，滑囊有渗出等现象。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄40～70岁；③入组前1周内未服用影响本方案疗效判定的药物等相关治疗者；④无影响功能恢复的其他神经或肌肉骨骼疾病者；⑤签署知情同意书，并能严格遵守本研究方案者。

1.4 排除标准

①哺乳期或妊娠期患者;②患者合并有循环、呼吸、消化、泌尿、造血等系统的严重原发疾病;③患有急性肩损伤、骨折、肩部结核、肩部韧带断裂、肿瘤、严重骨质疏松等疾病者;④由冠心病、颈椎病、风湿、类风湿关节炎、胆囊炎、系统性红斑狼疮等其他疾病引起的肩部疼痛者。

1.5 脱落标准

①治疗期间合并使用其他治疗方法者;②依从性差，不能配合检查和治疗者;③临床研究过程中出现严重的并发症或病情变化不能继续接受治疗或中途要求退出者。

2 治疗方法

2.1 观察组

采用肩三针傍针刺配合运动灸法治疗。

肩三针傍针刺：取穴：患侧肩髃、肩髎及肩贞。操作：嘱患者取侧卧位或坐位，常规消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性针灸针，均直刺20～40 mm，以局部酸麻胀重为宜，然后分别在直刺针的旁侧约20 mm处斜向刺入，使针尖接近直刺针处，行平补平泻法，30 min后起针。

运动灸法[8]治疗：材料准备：清艾条3支，点燃；70 cm×12 cm红棉布，浸透于我科自制剂中(红花、片姜黄、葛根、丝瓜络各9 g，用陈醋250 g浸泡30 min制成)，晾干后将其6折，呈长方形。操作：将艾条的燃烧端用红药布包紧，以右手拇、食、中指捏紧对准上述腧穴，然后进行摩揉按推等手法，依患者耐受度，力度1～2 kg，3穴共灸5～10 min后，再换另一支燃着的艾条，如此反复施灸3次，灸至穴位皮肤出现红晕、温热、胀麻为佳。

2.2 对照组

单纯行肩三针傍针刺法治疗，方法同观察组。

上述两组治疗均日1次，10次一疗程，疗程间歇2天，2个疗程后统计疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

分别在治疗前、治疗后以及疗程结束后3个月随访观察，包括肩关节疼痛变化程度采用视觉模拟评分法(Visual analogus scale,VAS)评估，将疼痛程度分别用0～10共11个整数表示，其中无痛为0分，极痛为10分，得分越高表示疼痛越剧烈；肩关节活动度(Range of motion,ROM)变化程度判定参考Constant-Murley肩关节功能评定量化表中[9]，具体指标为前屈、外展、外旋、内旋，通过测量4个指标的实际活动角度，将测量角度值进行再分类，满分40分，规定正常功能赋予0分，随病情加重程度进行加分，得分越高表示肩关节活动度越差；日常生活活动能力(Activities daily living,ADL)参考程少丹等[10]编制的《肩关节周围炎疗效评定量表》中，将日常生活能力分为7个指标：穿上衣、梳头、翻衣领、系围裙、使用手纸、系腰带和擦对侧腋窝，满分35分，规定每个动作分为容易完成、有点困难、较难完成、无法完成4个等级各赋予1、3、4、5分，各动作随完成情况而得分，得分越高表示日常生活能力越差。

3.2 疗效判定标准

参考《中医病证诊断疗效标准》[7]及综合上述观察指标判定。痊愈：肩部疼痛消失，肩关节活动正常或治疗后VAS积分、ROM积分及ADL积分为5～25分；显效：肩部疼痛明显减轻，肩关节活动基本正常，治疗后积分为25～45分；有效：肩部疼痛减轻，肩关节活动基本正常但仍有活动受限，治疗后积分为45～65分；无效：治疗前后肩部疼痛及肩关节活动改善不明显，治疗后积分为65～85分。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 两组SP患者治疗前、治疗后、随访时功能评价量表评分比较 两组治疗前VAS、ROM、ADL评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。与本组治疗前相比，两组患者治疗后及随访时3项指标评分均有不同程度降低(P<0.01或P<0.05)，表示两组均具有止痛、改善肩关节的活动度及日常生活活动能力疗效。与本组治疗后相比，观察组随访时3项指标评分比较差异无统计学意义(均P>0.05),对照组随访时3项指标评分均升高(P<0.05)，表示观察组远期疗效与本组治疗后疗效无变化，对照组远期止痛等疗效不佳。观察组与对照组治疗后及随访同时间点比较，3项指标评分均明显更低(P<0.05)，表示观察组在止痛、改善活动度等方面不论在即时或远期疗效均优于对照组。见表2。

表2 两组SP患者功能评价量表评分比较分)

注：与治疗前比较，1)P<0.01，2)P<0.05；与治疗后比较，3)P>0.05，4)P<0.05；与对照组同时间比较，5)P<0.05。

3.4.2 两组患者临床疗效比较 经Wilocoxon Mann-Whitney U秩和检验分析，两组治疗方法在对SP的疗效上存在差异(P<0.05)，见表3，认为观察组疗效明显优于对照组，提示肩三针傍针刺联合运动灸法治疗SP可作为优选方案。

表3 两组SP患者临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

SP的病理过程具有一定程度的自限性，但需2～4年，有研究表明未经治疗的SP患者，约有40 %存在中度疼痛和肩关节功能障碍，5%存在重度疼痛，对患者生理、心理造成极大伤害[11]，因此给予干预治疗，为患者提供优选方案是应重视的问题。

现代针灸病谱研究显示，SP是针灸治疗的一级病谱，针灸临床实践表明进行介入治疗能很好地改善肩关节疼痛等症状[12]，而本研究正以针灸为主要手段，选用“肩三针”治疗SP，临床研究被多次报道。如张嘉玲等[3]通过计量学分析2002—2012年治疗SP的相关文献，探讨了将肩髃、肩髎、肩贞采纳为“肩三针”是针灸治疗肩周炎的特色选穴，张建伟[4]认为肩三针穴位正对应肩袖、肱二头肌肩部滑囊、喙肩韧带等SP受累表现最为突出的病灶点，进一步证明了选用此三穴的科学性和实用性。唐宏亮等[5]采用 Meta 分析方法评价肩三针治疗肩周炎的临床疗效，证据显示，肩三针治疗肩周炎疗效肯定，优于其他针刺方法。故本研究选用肩三针这一经验临床验证效专力宏，可直达病所发挥疏通经络、活血止痛之效。

临床所见，大部分SP患者多因肩部疼痛难忍而就诊，笔者认为“痛皆为实”，当务首应解除患者疼痛，有研究者发现针灸具有明确的镇痛作用，且能够积极干预痛诱发的情绪变化和认知功能障碍[13]，基础研究发现针刺过程可促进内源性镇痛物质的释放、干预MAPK信号转导通路等，对神经递质、神经调质、神经肽、细胞信号分子和炎性介质等共同作用镇痛效应[14]。本研究采用傍针刺，是依《灵枢·官针》载:“傍针刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也”，即在腧穴处直刺一针，再在近旁斜向加刺一针，针尖偏向直刺针或集中在一处，两针同用一穴，相比常规刺法刺激量大、针感强，更易发挥止痛之功。肩三针行傍针刺法，取穴少，疼痛的SP患者感官上即可认同，加之明显的止痛效应，则患者接受性、依从性强，持续效果佳。

本研究所施的运动灸法是我科马兆勤主任医师在太乙神针、雷火神针的基础上，联合摩、揉、按、推等推拿手法经临床实践探索形成的一种新的灸疗方法。如前所述需采用红色棉布，是依传统文化之取象思维，红色像火之色，给人温暖的视觉感觉，亦予患者守神之意静候灸感；所采用的药液中红花、片姜黄活血温经止痛，配伍丝瓜络、葛根通经活络，以醋浸之法可增强药物活血止痛功效，药效可经手法的渗透力、艾火的热刺激直接经皮肤透达于病所发挥活血温经、通络止痛之用；并要求术者操作时随时以押手感受艾灸的温度，进而调节手法的速度、时间，使艾火的热力足够而又不产生烫伤。此法使艾火更具有渗透力，易得灸感，并可通过艾条燃烧的热效应，不仅熏蒸药液作用到肩关节表面及皮下深层，且使推拿手法的松解经筋作用得到加强，一法三用协同发挥舒筋通络活血之效。

综上，笔者在治疗中将针刺与运动灸结合，通过临床对照研究发现，观察组总有效率为93.3%，对照组总有效率为83.3%，两组的总有效率均较高，说明针灸治疗肩周炎的疗效肯定，而观察组的总有效率高于对照组，且经Wilocoxon Mann-Whitney U秩和检验分析，差异有统计学意义(P<0.05)，提示观察组疗效优于对照组。在3个月后随访发现，观察组疗效持续性存在，但较治疗后无渐进变化，而对照组较治疗后肩关节各项指标评分均升高，认为经针刺治疗后肩关节疼痛与功能障碍减轻，则患者在日常生活中均不可避免活动肩关节，而观察组相对于治疗组疗效持久造成。本研究结果表明，肩三针傍针刺联合运动灸法治疗SP患者可止痛、改善肩关节活动及日常生活能力，并有较好的远期疗效。考虑到目前灸法[15-17]治疗SP的临床研究多集中在温针灸、隔物灸、热敏灸等方面，本法研究少之又少，而此法在临床疗效、患者反馈等方面均取得满意效果，希望能推广应用。