大艾段温针灸治疗肺气虚寒型变应性鼻炎临床疗效研究*

孙敦坡，姚文平，马小闵，徐进胜，姜明孝

(南京医科大学康达学院附属连云港中医院，江苏 连云港 222004)

变应性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)，是机体暴露于变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]，以阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞与鼻黏膜充血肿胀为主要临床特点。本病的发生与机体对外界某些特异性变应原的敏感性增高相关，也与遗传、免疫、体质、环境等因素有关，总体来看，本病是由基因与环境相互作用而诱发的多因素疾病。

国内外大量的流行病学调查报告显示，AR的患病率高且逐年呈上升趋势[2]，也在一定程度上增加了各国治疗此病的财政投入。AR是耳鼻喉科、针灸科最常见的疾病之一，保守估计全球的AR患者超过5亿[3]，已成为国际关注的全球性疾病[2]。AR在我国大陆地区人口中的患病率为4%～38%[4]，保守估计约有4 000万AR患者。任何年龄均可患AR，大多数发生于20岁之前，是常见的上呼吸道疾病，且发作具有一定的季节性。国内外文献报道显示，多达10%的儿童和20%的少年患此病，并常引发哮喘、鼻窦炎、嗅觉功能减退、咽鼓管功能减退、中耳炎、失眠等，影响正常生活学习，严重者可影响额面发育，因此AR早期有效的预防、诊断和治疗显得尤其重要[5]。

本研究采用大艾段温针灸法治疗肺气虚寒型变应性鼻炎，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年12月—2018年5月来我院门诊就诊的符合变应性鼻炎纳入标准的患者104例，采用随机数字表法分为两组，大艾段温针灸组(治疗组)52例，丙酸氟替卡松鼻喷雾剂+枸地氯雷他定片组(对照组)52例。因无法坚持治疗等原因，每组各退出2例。治疗组男29例，女21例，年龄22～55岁，平均年龄(38.70±9.15)岁，病程0.5～12年，平均病程(4.93±3.49)年。对照组男28例，女22例，年龄19～58岁，平均年龄(36.52±9.86)岁，病程0.5～12年，平均病程(4.55±2.90)年。两组患者在年龄、性别、病程方面，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依照《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[1]中推荐的临床诊断标准：症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞和鼻痒等症状出现两个或以上，症状每天持续或累计在1 h以上，可伴有眼痒、流泪等眼部症状; 体征:常可见鼻黏膜苍白、水肿，水样分泌物; 变应原检测：至少1种变应原SPT和/或者血清IgE阳性。变应性鼻炎的诊断应依据过敏史、临床症状体征及相一致的变应原检测结果而得出。

表1 两组一般资料均衡性比较

注：性别比较，χ2=0.396，P=0.529；年龄比较，t=1.146，P=0.254；病程比较，Z=-0.247，P=0.805。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医耳鼻咽喉科学》[6-7]中的有关内容制定。肺气虚寒证：①病史:可有过敏史或家族史；②主症(应至少2项):鼻塞、鼻痒、频频喷嚏、清水样涕；③次症:面色苍白，畏风怕冷，自汗，气短懒言；④舌脉:舌淡，苔薄白，脉虚弱。

1.3 纳入标准

①符合变应性鼻炎西医诊断标准以及中医辨证标准者；②年龄18～60岁，性别不限；③近2周内未接受抗过敏或相关的治疗者；④自愿参与，并签署知情同意书者；⑤能配合并能按计划坚持治疗者。

1.4 排除标准

①中医辨证不符合肺气虚寒者；②2周内患呼吸道感染或急性副鼻窦炎者；③有慢性鼻窦炎者；④鼻腔曾行手术者；⑤有哮喘等呼吸系统疾病者；⑥患有结核、肝炎或肝肾功能异常者；⑦患有严重心、脑血管疾病、血液病或精神病者；⑧1年内曾接受特定免疫疗法或系统激素治疗者；⑨2周内曾使用抗组胺药、皮质类固醇者；2周内曾服用治疗变应性鼻炎的中药、中成药、针灸等治疗者；妊娠、哺乳期妇女或准备妊娠的女性；每天吸烟10支以上，持续10年以上者；依从性差，不配合诊疗、随访者。

2 治疗方法

2.1 治疗组(大艾段温针灸治疗组)

取穴：仰卧位：百会、印堂、迎香、合谷、关元、足三里、太冲；俯卧位：风池、大椎、胸3夹脊穴、肝俞、脾俞、肾俞。操作方法：仰卧与俯卧交替，均双侧取穴，大艾段温针灸的穴位为：百会、关元、足三里、胸3夹脊穴、脾俞、肾俞，选用苏州产华佗牌0.35 mm×50 mm针灸针，针刺得气后，使用捻转补法后插入大艾段，艾段选用南阳产汉医牌18 mm×200 mm艾条，截取40 mm大艾段，插入针柄20 mm。大艾段温针灸的穴位下面置入带缝纸板，以防掉落。非大艾段温针灸的穴位选用0.30 mm×40 mm针灸针。印堂、迎香针尖朝向鼻根部，风池针尖朝向鼻部，使针感传向鼻根部。合谷、太冲、肝俞使用平补平泻手法，大椎使用捻转补法，留针期间行针2次。每日治疗1次，每周治疗4次，仰卧俯卧交替治疗。4周为一疗程。

2.2 对照组(丙酸氟替卡松鼻喷雾剂+枸地氯雷他定片组)

丙酸氟替卡松鼻喷雾剂(50 μg×120喷，辅舒良，葛兰素史克公司)：急性期每个鼻孔各2喷，早晚各1次，病情稳定后改为每早喷鼻1次。共计4周。枸地氯雷他定片(8.8 mg×6片，贝雪，扬子江药业集团)、急性期每日1片，病情稳定后停药，服药不超过1周。4周为一疗程。

若患者在观察期间经治疗痊愈，观察时间则相应缩短，提前结束治疗。

3 疗效观察

3.1 观察指标

分别于治疗前、一疗程治疗结束时和治疗结束后30天记录患者症状积分、体征积分、VAS评分情况。①依据《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[1]推荐的症状评分四分法，对两组症状进行评分，评价指标包括4个鼻部症状(喷嚏、流涕、鼻塞和鼻痒)、2个眼部症状(眼痒/眼红/异物感、流泪)。四分法：患者对症状严重度按0～3分进行评价，0分为无症状；1分为轻度症状(症状轻微，易于忍受)；2分为中度症状(症状明显，令人厌烦，但可忍受)；3分为重度症状(不能忍受，影响日常正常生活)。②体征积分标准[3]：下鼻甲与鼻底鼻中隔紧靠，鼻中甲见不到，或鼻中甲黏膜息肉样变、息肉形成(记3分)；下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠，下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)之间，尚有小缝隙(记2分)；下鼻甲轻度肿胀，可见鼻中隔、中鼻甲(记1分)；正常(记0分)。③依照《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[1]推荐的视觉模拟评分量表(VAS) 评分，患者根据主观感受评价鼻部整体症状的严重程度。用10 cm长卡尺从左至右依次标注0～10，患者在能代表自己症状严重程度的位置做标记，其中数值越高表示鼻部症状对患者造成的痛苦越重。

3.2 疗效评定方法

依据《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》[8]推荐的方法：证候积分减少率=100%×(治疗前症状和体征总积分-治疗后症状和体征总积分)/治疗前症状和体征总积分。①显效：临床症状改善明显，证候积分减少≥66%;②有效：临床症状好转，证候积分减少≥26%;③无效：临床症状无改善或加重，证候积分减少不足25%。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗结束时临床疗效比较 两组总有效率差异具有统计学意义(P<0.05)，表明治疗组疗效优于对照组。见表2。

表2 两组治疗结束时临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较：Z=-2.113，△P=0.035。

3.4.2 两组治疗结束后30天临床疗效比较 治疗组总有效率为84.00%，对照组为72.00%，治疗组疗效优于对照组 (P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗结束后30天临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较：Z=-2.067，△P=0.039。

3.4.3 两组症状积分比较 两组治疗结束时及治疗结束后30天，症状积分均明显低于同组治疗前,差异均有统计学意义(P<0.01)；两组治疗结束后30天，与同组治疗结束时比较, 明显低于同组治疗结束时，差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗结束时、治疗结束后30天，治疗组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组症状积分比较分)

注：与治疗前比较,★P=0.000；与治疗结束时比较,△P=0.000，※P=0.009。

3.4.4 两组体征积分比较 两组治疗结束时及治疗结束后30天，体征积分均明显低于同组治疗前,差异均具有统计学意义(P<0.01)；两组治疗结束后30天，与同组治疗结束时比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗结束时、治疗结束后30天，治疗组明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组体征积分比较分)

注：与治疗前比较,★P=0.000；与治疗结束时比较,△P=0.433，※P=0.781。

3.4.5 鼻部整体症状严重程度的VAS评分比较 两组治疗时及治疗结束后30天随访，VAS评分均明显低于同组治疗前,差异均具有统计学意义(P<0.01)；两组治疗后30天与同组治疗结束时比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗结束时、治疗结束后30天，治疗组低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组鼻部整体症状的严重程度VAS评分比较分)

注：与治疗前比较,★P=0.000；与治疗结束时比较,△P=0.000，※P=0.042。

4 讨论

变应性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴。肺主鼻，鼻为肺之外窍，肺气通于鼻，肺和则鼻能识香臭矣。很多医家认为本病病位在鼻，多因肺气虚弱，腠理疏松，卫表不固，风寒之邪乘虚侵袭，犯及鼻窍，邪正相搏，津液停聚，鼻窍壅塞，而致本病。《太平圣惠方》曰：“肺气通于鼻，其脏若冷，随气乘于鼻，故使津液流涕，不能自收也”，《杂病源流犀烛·鼻病源流》载：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺金受寒而成也”，清代陈士铎《辨证录》云：“人有常流清涕，经年不愈，是肺气虚寒”，《诸病源候论·鼻病诸侯》曰：“风冷伤于脏腑，而邪气乘于太阴之经，其气蕴积于鼻者，则津液壅塞，鼻气不宣调”，清代郑寿全《医法圆通》曰：“肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出”。肺气虚弱则卫外不固，易感外邪，而肺气的充实有赖于脾气的输布，肺脾两脏在生理、病理上常互相影响；肾主纳气，肺气之根在肾，若肾失摄纳，气不归元，气浮于上而喷嚏频频。“久病及肾”， 肾元亏虚或肾精不足常常导致鼻鼽缠绵难愈。中医多认为本病是内因和外因共同作用的结果，内因主要责之于肺、脾、肾三脏阳气虚衰，表现在肺失宣降、气道不畅、鼻窍不利；外因则是由风寒之气侵袭诱发，脏腑虚衰加之先天禀赋不足，决定了个体对风寒之邪表现的特别敏感，只有从根本上纠正这种病理状态，使其对致敏原不再敏感，才能达到治愈变应性鼻炎的目的[9]。

现代研究表明,艾灸具有红外线辐射的生物效应，以近红外为主，且有远红外，红外和穴位的辐射峰有着惊人的一致，都在7.5 μm附近，远红外产生温热效应，近红外属光辐射，产生光电和光生化作用，光子渗透到人体深部的血管、淋巴管和皮下组织，激发腧穴内大分子的氢键，产生受激相干谐振效应，再通过神经-体液系统，传递人体细胞所需要的能量，从而增强人体的免疫功能。另有专家认为，艾灸能扩张血管、加速血液循环、抑制血管通透性、减少炎症渗出、加速炎症渗出吸收，艾灸在治疗免疫相关疾病过程中，具有抗炎、抗自身免疫、抗过敏的作用，能调节人体的免疫，其抗炎免疫作用机制与艾灸抑制TNF、IL-1等炎症因子的释放、改善免疫功能、纠正炎症时自由基代谢的紊乱、调整神经递质失衡、促进内环境稳定等因素相关[10-13]。马宁等研究认为，温针灸能有效减轻炎症反应，改善机体的细胞免疫功能，抑制变态反应，其作用机制可能是通过对神经系统、免疫系统调节及对患者体质的改善，而起到良好的治疗效果[14]。现代研究认为，温针灸法治疗变应性鼻炎可温经散寒、祛风通窍、调畅气血、振奋清阳，激发机体固有的调节功能，恢复患者机体自稳平衡环境，改善机体免疫状态，从而改善过敏体质，达到从根本上治愈疾病的目的。

艾条是由艾绒卷制而成，艾叶性温热，纯阳之品，热力深厚、持久而柔和，热力通过针灸针以及红外辐射，穿透皮肤抵达人体深处，对虚寒性疾病效果尤佳，姜爱平主任医师认为治疗鼻鼽要以温煦肺脾肾阳气为本，通调局部经气为标，标本兼治[15]，故选择温针灸治疗本病恰到好处。

本研究对传统温针灸法进行了改进，温针灸的针灸针临床多选用0.30 mm×40 mm，本法改为0.35 mm×50 mm的针灸针，艾条段临床多选用2～3 cm长度的艾段，本法选用4 cm长度的艾段。经此两种改变，一则放置艾段的针灸针较传统增粗了0.05 mm，增长了10 mm，从而保证了针刺的深度以及艾条段插入针柄后能够保持直立，不弯曲，二则艾段长度的增加，保证了足量的艾灸量，经临床试验4 cm艾段可燃烧25 min左右，而针灸的留针时间多为20～30 min，即艾段燃烧完即可起针，无需易艾段再燃，方便度增加。取穴方面，考虑到第3胸椎棘突下旁开1.5寸的肺俞穴不宜直刺，以免伤及肺脏，本法选用胸3夹脊穴，本穴离脊柱较近，离肺脏相对较远，直刺安全性高，疗效与肺俞相当。由于变应性鼻炎会影响患者的精神状态，在重视温补肺脾肾的同时，增加调理精神神志的穴位，如百会、印堂、合谷、太冲、肝俞，安神定志、疏肝理气，肝气调达，全身气机升降有序，有利于鼻炎的治疗。

研究结果显示，大艾段温针灸组治疗结束时、治疗结束后30天随访，疗效均优于对照组(P<0.05)，大艾段温针灸组治疗结束时、治疗结束后30天，症状、体征积分及鼻部整体症状的严重程度VAS 评分均明显低于对照组(P<0.01)，表明大艾段温针灸法治疗肺气虚寒型变应性鼻炎的临床疗效较好，可明显改善患者的临床症状和体征，降低患者的鼻部整体症状的严重程度VAS 评分。

临床体会与展望：①大艾段插入针柄，务必插到艾段横截面正中央，深度为艾段的一半，插歪或者插入过浅，容易掉落;②大剂量艾灸会损耗津液，治疗结束后嘱患者多饮水;③实施大艾段温针灸法的针具相对粗，对于针感明显、怕痛的患者，进针前可适当按揉穴位，掌握好进针方法;④临床上也有患者属肺经郁热型，证见遇热气或食辛热的食物时，鼻胀塞、酸痒不适，喷嚏频作，鼻流清涕，下鼻甲肿胀，色红或紫暗，或见咳嗽咽痒，口干烦热，脉弦或弦滑，舌质红，苔白或黄,对此类患者治疗上依然使用大艾段温针灸法，疗效也很好，值得进一步研究;⑤笔者曾考虑在大椎穴使用温针灸法，但需患者头部趴的很低，才能保持针体直立，患者很难坚持长久，后也曾在定喘穴上实施温针灸，因定喘穴主要治疗咳嗽哮喘，未予采用,大椎和定喘实施温针灸治疗变应性鼻炎疗效如何，需进一步研究;⑥艾烟对改善鼻腔症状有无作用，也需进一步研究。

从临床应用看，本疗法疗效确切明显、可缩短病程、患者接受度高、操作方便，值得进一步研究。