不同针药联合方案治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎疗效观察*

王玮莉，孙恒聪，黄金波，方 斌

(1.三亚市人民医院，海南 三亚 572000； 2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)，因该病属于退行性疾病，又称退行性膝关节炎，是以膝关节软骨的退行性变形、破坏及继发性骨质增生为病理改变特征的慢性关节病[1]。临床上常见症状为膝关节肿胀、疼痛、关节积液以及活动受限，或伴随不同程度的关节积液，严重影响患者工作及日常生活的质量。该病当属中医学“骨痹”“筋痹”“膝痹”等范畴，为本虚标实之症。乌头汤、针灸疗法均被广泛用于骨科治疗中，但不同针药联合方案治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎疗效如何尚较少见。因此，本研究观察乌头汤联合不同针灸方式治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎的临床效果，希冀为临床治疗KOA提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

70例阳虚寒凝型膝骨关节炎患者均来自三亚市人民医院，病例收集时间为2014年1月—2017年6月。按照随机数表法将患者分为温针灸组和毫火针组。两组患者的性别、年龄、病程、治疗前VAS疼痛评分以及JOA膝功能评分比较均无显著性差异(P>0.05)。见表1。所有患者均对本次研究知情同意并愿意参与本次研究，同时研究经院伦理委员会批准同意进行。

表1 两组患者一般资料比较

注：“性别”采用R×Cχ2检验；“年龄”符合正态分布，采用独立样本t检验；“病程”“治疗前VAS疼痛评分”和“治疗前JOA膝功能评分”不符合正态分布，采用Z检验。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 西医诊断标准参照《内科学》(第8版)[2]及美国风湿病协会(ACR)中关于KOA诊断标准：①膝关节1月内发生疼痛超过14天；②X线片(站立或负重位)显示骨赘形成；③关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000个/mL；④中老年患者(≥40岁)；⑤晨僵≤3 min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。上述符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者，可诊断膝骨关节炎。

1.2.2 中医辨证分型标准 参考《中医病证疗效诊断标准》中“骨痹”的诊断标准[3]，阳虚寒凝证：主症：膝部关节疼痛，屈伸不利，昼轻夜重，遇寒痛增，得热痛减；舌脉：舌淡，苔白，脉沉细缓。结合主症及舌脉即可确诊。

1.3 纳排标准

1.3.1 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准及中医证型分类者；②性别不限，年龄区间为40～75岁者；③近1周内未使用其他药物及疗法者；④愿意签署知情同意书者。

1.3.2 排除标准 ①不符合西医诊断或中医分型或纳入标准者；②合并风湿、感染等其他影响膝关节功能疾病患者；③合并心、肝、肾等严重疾病者；④有出血性疾病(如血友病、血小板减少症等)者；⑤温针灸和毫火针疗法禁忌症者；⑥不遵医嘱者。

1.3.3 剔除与脱落标准 ①中断治疗或者治疗期间采用了其他疗法者；②治疗期间对温针灸或者毫火针难以接受者；③依从性差或者自行退出者。

1.4 治疗方法

温针灸组和毫火针组分别接受温针灸疗法和毫火针疗法，同时两组均配合中药方剂乌头汤内服。

1.4.1 温针灸疗法 ①选穴：阿是穴、犊鼻、梁丘、内膝眼、血海、足三里。②操作：患者取仰卧位，双膝关节微屈曲，膝关节下可垫一小枕头，使之自然放松，充分暴露膝关节。将清艾条切成2 cm长的艾炷待用。穴位常规消毒后，取φ0.30 mm×40 mm针灸针，进针得气后，取2 cm艾炷分别套在针柄上，距离皮肤2～3 cm，并在穴区置放一块硬纸片，从艾炷的下端点燃，在燃烧过程中，若患者诉灼烫难忍，则增加小纸片的层数以降低局部温度。待艾炷燃尽，更换2壮，即每次共施灸3壮。每周3次，共4周。

1.4.2 毫火针疗法 ①选穴：取患侧阿是穴、梁丘、血海、鹤顶、内膝眼、犊鼻、阳陵泉。②操作：患者取仰卧位，双膝关节微屈曲，膝关节下可垫一小枕头，使之自然放松，充分暴露膝关节。穴位常规消毒后，取φ0.35 mm×40 mm针灸针，在酒精灯外焰下将针体下2/3灼烧至炽白，对准穴位，速刺，深度3～8 mm，依据患者肥瘦及病情而定。留针1 min，出针后使用无菌棉签按压，并使用无菌创口贴敷盖进针口。每周3次，共4周。

1.4.3 内服中药乌头汤 乌头汤组方：川乌、麻黄、黄芪、白芍各15 g，甘草9 g。两组患者均配合内服中药乌头汤，每剂药共煎煮两次，煎煮时间为45 min，两剂混合均匀后分为两袋，每袋250 mL。用法：2袋/日，早晚温服。

1.5 观察指标

于治疗前、治疗2周和治疗4周分别记录临床疗效、VAS疼痛视觉模拟评分及JOA膝关节功能评分。

1.5.1 临床疗效判定标准 治愈：患者膝关节功能恢复正常，且相应症状全部消失；显效：膝关节主要症状及体征大部分消失，膝关节活动功能基本恢复；有效：膝关节主要症状及体征有所改善，膝关节活动功能部分恢复；无效：膝关节的症状、体征及活动功能均无变化或加重[3]。

1.5.2 指标评价标准 疼痛强度评分采用McGin简化疼痛量表中的疼痛视觉模拟评分[4](Visual Analogue Scale，VAS)对患者膝关节疼痛程度进行评估，0表示无痛，10表示极度疼痛，让患者自行指认自己的疼痛程度，得出评分。

根据日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)膝关节功能评价法[5]，对患者治疗前后膝关节功能进行评分。

1.6 统计分析与数据处理

所有数据均有专人整理，采用SPSS 22.0(IBM Corporation，NewYork，USA)进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析，不同时间点的两两比较采用Bonferroni矫正。检验水平α设定为0.05，当P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

毫火针组总有效率85.7%；温针灸组总有效率91.4%。经Ridit分析，P=0.214。见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 疼痛强度评分比较

两组疼痛强度VAS评分治疗后2周及4周较治疗前均有显著性改善(P<0.01)，两组间治疗前无显著性差异(P>0.05)，毫火针组在治疗后2周和4周VAS疼痛评分均显著低于温针灸组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS比较分)

2.3 JOA膝关节功能评定比较

两组JOA膝关节功能评定治疗后2周及4周较治疗前均有显著性改善(P<0.01)，治疗前和治疗后2周两组间无显著性差异(P>0.05)，温针灸组在治疗后4周JOA膝功能评定得分显著高于毫火针组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后JOA膝功能评分比较分)

2.4 不良事件

治疗过程中，毫火针组分别有7例在出针时少量出血，得当处理并不影响治疗；温针灸组有9例出针时少量出血，1例被艾灰轻微烫伤，均得当处理并不影响治疗；无晕针、滞针及感染等其他不良事件发生。

3 讨论

膝骨关节炎在中医古籍中并没有其确切病名，根据其临床表现可归为“痹病”范畴，为“骨痹”“筋痹”“膝痹”。《易·通志》载:“痹者，气不达为病。” 阳虚寒凝为膝骨关节炎的常见证型，肾虚为其本，痰瘀互结、邪阻经络为标，阳虚而寒，故更易受寒所累，寒湿痹阻、脉络不通而致疼痛，治疗当以温经散寒、活血行气、祛风除湿为法。目前西医治疗主要治疗原则是缓解疼痛，改善功能延缓病情发展，通过药物、手术及康复锻炼进行综合治疗，但均有较大的副作用及缺乏远期疗效，再加上术后康复缺失，不能满足临床要求，亟需临床适用的疗法[6-7]。

乌头汤首见于《金匮要略·中风历节病脉证病治》，是寒湿痹证治疗中的经典方剂，《金匮要略心典》指出:“此治寒湿历节之正法也。”“寒湿之邪，非乌头、麻黄不能去，而病在筋骨，无可一汗而散，故辅以黄芪之补、白芍之敛、甘草之缓牵制，俾得深入去邪。”乌头温经散寒止痛，麻黄祛风宣痹，黄芪固表除湿，白芍、甘草缓急止痛、通利关节，以上诸药合用，共奏散寒除湿、温经止痛之效[8-9]。温针灸集针刺、温灸与温针于一体，具有温经散寒、通络止痛之功效，尤其适合阳虚寒凝型膝骨关节炎患者。现代医学研究也证实[10]，温针灸能够激活内啡肽系统，提高患者痛阈，并且可以加速局部血液和淋巴循环，促进白细胞吞噬功能，促进关节液的吸收，降低关节内压，从而达到温经通络、活血消肿、抗炎止痛的作用。毫火针疗法是从火针疗法中发展而来，具有高温热凝作用，可直接刺激病灶及反射点，迅速缓解局部组织挛缩、粘连等病理改变，增强受损组织的自我修复功能[11]。火针淬刺局部刺激强烈，虽然即刻循经感传效应不明显，但治疗后淬刺局部能够保持腧穴-经络内在传导感应，持久作用，对慢性疾病有良好的疗效[12]。

本研究以乌头汤内服的基础上，分别结合毫火针、温针灸治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎患者，既能发挥乌头汤之温经散寒、祛风除湿之功，又能发挥针灸方案的温散、活血通经之效。结果显示，毫火针组患者在治疗2周和4周后VAS疼痛评显著低于温针灸组(P<0.05)；治疗后2周，毫火针组与温针灸组患者JOA评分的效果相当(P>0.05)，而治疗4周后，温针灸组患者JOA评分的效果显著优于毫火针组(P<0.05)。

综上，毫火针与温针灸配合乌头汤均能显著缓解膝骨关节炎患者疼痛、减轻患者膝骨关节炎的严重程度以及提高患者膝关节的日常生活能力，毫火针镇痛效果优于温针灸，但温针灸在较长期(4周)治疗时对患者膝关节的日常生活能力的改善效果更佳。本研究初步证实了针药合用有利于促进KOA患者膝关节功能恢复，改善患者关节疼痛情况。由于样本量较小、干预周期较短、缺乏随访等因素存在，且对于研究中出现的对于不同针灸方式带来的功能和疼痛改善不统一问题及相关作用机制有待进一步深入研究。