内观疗法治疗病理性赌博患者的临床效果

陈月江 王志强 董昆仑

[摘要]目的 研究内观疗法治疗病理性赌博患者的临床效果，以期探讨其作用机制。方法 选择2015年3月～2018年3月在无锡精神卫生中心收治的28例病理性赌博患者作为研究对象，内观治疗后6个月随访，采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、领悟社会支持量表（PSSS）评价患者治疗前后的效果。结果 27例患者完成研究，其中20例未有再赌，7例复发再赌，治疗有效率为74.1%，复发率为25.9%，脱落率为3.6%。患者治疗后的HAMA、HAMD评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;患者治疗后的朋友支持、家庭支持、其他支持评分及PSSS总分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 内观疗法治疗病理性赌博的效果确切，且操作便捷、耗时短，成本不高，针对性强，值得系统研究。

[關键词]病理性赌博;内观疗法;反省与自我纠正;临床观察

[中图分类号] R749.05          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0066-05

[Abstract] Objective To study the clinical effect of Naikan therapy in the treatment pathological gambling， so as to explore its mechanism. Methods Twenty-eight patients with pathological gambling admitted to the Wuxi Mental Health Center from March 2015 to March 2018 were selected as subjects. The patients were followed up after 6 months of Naikan therapy， and the Hamilton anxiety scale （HAMA）， the Hamilton depression scale （HAMD）， and the perceived social support scale （PSSS） were used to evaluate the effect of patients before and after treatment. Results Twenty-seven patients completed the study， 20 of them did not gamble， and 7 relapsed and gambled. The effective rate was 74.1%， the recurrence rate was 25.9%， and the shedding rate was 3.6%. The HAMA and HAMD scores of patients after treatment were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of friend support， family support， other support， and PSSS total scores after treatment were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of Naikan therapy in the treatment of pathological gambling is exact， the operation is convenient， the time is short， the cost is not high， and the pertinence is strong， which is worthy of systematic research.

[Key words] Pathological gambling; Naikan therapy; Introspection and self correction; Clinical observation

病理性赌博（pathological gambling，PG）也称为赌博成瘾，主要表现为持续性地和复发性地多次赌博，对赌博充满向往和冲动，严重影响患者的个人生活和社会功能，在临床上较少见。DSM-IV精神疾病诊断准则手册将PG将该行为归为冲动控制障。赌博成瘾常常让人丧失进取心、羞耻心，比没有成瘾的人更缺乏同情心[1]，对奖赏和惩罚的敏感度低[2]，三观也随之扭曲，贻害无穷，长期预后不良[3]。PG患者中48%～70%的有自杀倾向，终生自杀率较高，生活轨迹更窘迫[4-7]。PG人群总患病率为1.4%～5.1%，男多于女，为（2～3）∶1[8]。PG者的求医行为无论是门诊或住院均较少见，绝大多数的患者不会寻求正规治疗，而且单纯的药物治疗效果欠佳，有些人认为PG甚至无法治愈。但是国外有研究显示PG是可以治愈的[9-10]，认知行为治疗有一定的效果。但国内对PG研究的文献较少，可借鉴的经验、方法有限，内观疗法（Naikan therapy）成功治疗PG国内外更罕有报道。本研究通过28例临床实例将内观疗法引入PG的治疗，观察治疗效果，并试从内观疗法角度分析、探讨如何治疗PG，为PG的治疗另辟蹊径，为内观疗法拓展新的适应证提供临床实例和参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年3月～2018年3月在无锡精神卫生中心心理科、精神科门诊及住院部收治的28例PG患者作为研究对象。纳入标准：诊断均符合ICD-10 PG的诊断标准;治疗前2周未使用过抗抑郁药、抗精神病药等;年龄22～58周岁;文化程度均在初中以上，能充分理解问卷内容。排除标准：严重躯体疾病、脑器质性疾病、精神分裂症、心境情感障碍等。其中男20例，女8例;平均年龄（43.37±9.36）岁。本研究已经过医院医学伦理委员会审核批准，实施前向患者介绍内观疗法，取得家属、患者的认同，签知情同意书。

1.2方法

我院实行的内观疗法具备目前日本现行的完整的集中内观疗法的特点，保留保护性治疗构造和技法，内观过程具体如下。患者思维、情感、意志行为协调，内观者坐在用屏风围住的1 m2左右的空间里，以静坐为主，保持放松的姿势，备有纸、笔，并让患者完善相关量表评估，书写内观过程，以最亲近人为顺序原则，按照内观三主题从记事起按时间段系统回顾自己的生活经历，并对自身主要的人际关系进行梳理和回憶。除了基本的饮食起居、睡觉以及面试之外，面壁静思，禁止与外界以任何方式联系，治疗需要进行7 d，并按内观疗法要求每天进行14 h的回忆，次日将内观体验交给治疗者，面试时要求内观者向治疗者陈述回忆的内容，治疗者针对其内观过程中暴露的问题及感悟进行分析、综合及心理指导。内观中每2小时进行1次面试。每天从早晨6：30开始，晚10：00结束。内观者回忆并记录内容，连续治疗7 d。

1.3观察指标及评价标准

28例患者由两位副主任医师以上职称者采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、领悟社会支持量表（perceived social support scale，PSSS）分别于治疗前后各评定1次，然后进行比较。HAMD评分标准：<8分无抑郁;8～20分为轻度抑郁;>20～<35分为中度抑郁;≥35分为严重抑郁。HAMA评分标准：<7分为无焦虑;7～14分为可能有焦虑;>14～21分为肯定有焦虑;>21～<29分为明显有焦虑;≥29分为严重焦虑。PSSS评分标准：总分12～36分为低支持状态;总分>36～60分为中间支持状态;总分>60～84分为高支持状态;总分越高，说明个体的社会支持越高。治疗后6个月进行随访，统计PG的复发率。

1.4统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗后6个月的随访情况

治疗后6个月进行随访，结果显示，除1例未能坚持、脱落外，27例完成内观治疗，完成患者中男19例，女8例。其中20例未有再赌，7例复发再赌，有效率为74.1%，复发率为25.9%，脱落率为3.6%。

2.2患者治疗前后HAMA、HAMD、PSSS评分的比较

患者治疗后的HAMA、HAMD评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;患者治疗后的朋友支持、家庭支持、其他支持评分及PSSS总分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3讨论

3.1 PG的临床表现、危害及其形成原因分析

随着网络科技的出现，网络赌博也随之出现，线上线下及多种形式的赌博充斥到社会的每一个角落，处处可见因赌博陷入负债累累、倾家荡产、家庭冲突、失业、偷盗、撒谎成性、暴力、情感和精神病问题、健康问题，心理发生畸变，继而引发家庭危机，妻离子散，甚至自杀、杀人，严重时可扰乱社会治安，产生一系列其他问题，后果严重[11-12]。

PG患者的频繁赌博行为对患者个人生活、职业、家庭甚至社会均产生巨大的影响。导致PG的原因较多，往往与易感性素质[13]、个人的性格特征、成长环境、家庭环境、教育的缺失、社会生活环境、思想空虚、追求刺激、逆反心理等有关。其心理特征是聪明、倨傲、狂妄、骄傲自满、积极好动、缺乏耐性、易冲动、好胜心强、喜欢追逐名利和钱财等，且存在不良的精神状态、心理状态，上述因素常互为因果、互相影响。他们的认知模式多是从自我出发，欲望扩张，感恩意识淡薄，反哺功能丧失。有研究文献报道女性患者的动机多在于逃避感情、工作、心力、体力，家庭、现实、社会所造成的压力，自我评估多为负性，怕周围否定，试图通过赌博来回避压力，以缓解焦虑，抑郁等负面情绪。他们往往有强烈和强制的参赌愿望，若不能参赌，则常常伴有焦虑、不愉快、抑郁等情绪，随着赌博时间、频率的增加，患者自我约束能力低，易冲动，其冒险的决策策略并未因其失利次数的增加而停止[14-15]，相反，患者的未遂事件比经常性的损失明显增加了日益强烈的赌博冲动，为寻求精神上的刺激而更倾向于冒险[16]，患者多不计后果地增加赌注，为此会去行骗、四处借贷，甚至行窃、犯罪。随着赌博的欲望越来越大，且有冲动性，为了赌博可以不顾家人，将应尽的责任和义务弃之不顾，与既往的做人、行事、性格截然不同，甚至对工作不管不顾，为图赌博一时之快。赌博之后又常常感到后悔、自责或内疚感，如此循环往复，常常无法自拔，患者行为已不再具有自控性，并往往伴随着强迫性赌博，常常变得自私，行为粗暴，不关心他人，责任心下降，丧失家庭和社会责任感。PG者如果强行停止赌博，可发生类似的毒品“戒断反应”，出现恶心或呕吐、心慌、头痛、虚弱、失眠等等。PG者大都要经历2个阶段，即赢钱-输钱-沮丧。赢钱时患者常常沾沾自喜，极度自信，过分乐观，觉得运气会一直眷顾自己。而输钱时总是千方百计筹集赌资，一门心思想翻本，对除赌博以外的事情漠不关心，不顾亲情、友情，甚至道德沦丧。沮丧时则丧失责任心和使命感，出现绝望、焦虑、自责、酗酒等等，甚至家破人亡。

3.2内观疗法治疗PG机制探讨

本研究尝试内观疗法治疗PG，评价内观疗法治疗PG患者效果，探讨内观疗法的可行性和有效性。内观疗法于1937年由日本吉本尹信提出，1953年确立[12]，在一定环境和要求下进行的一种独立心理治疗方法，适用于人格障碍、心身疾病、神经症、酒精依赖、毒品依赖、网络成瘾、青少年心理健康问题、产业心理咨询中的适应障碍等。其操作原理是主要围绕内观三主题即核心理论：他人为自己做的、自己为他人做的、自己给他人带来的麻烦，回忆生活经历，回忆具体的、有细节的生活事件，多层次、多侧面内省内观者重要的人际关系，反省自己所获得爱的恩惠，进行爱的重新体验，动摇和改变执着的自我中心意识，客观分析周围事件，纠正不良认知及冲动性，克服不良恶习，正面激发、增强患者的责任感和报恩心，增强自己的觉知能力，保持平凡心，提升心灵纯洁。

内观疗法通过回忆、反省“他人为自己所做的”，使内观者重温被忽略的爱，重新体验既往被爱的场景，从而对周围的亲人、朋友产生感恩、敬畏和尊重，获得对别人的肯定，激发感恩、悔过之心，充分调动被爱感、连带感、喜悦感，去察觉他人的爱，使患者认识到赌博后親人、朋友为自已担忧，亦对赌博进行深刻思考、整合、反思，缓解，全面了解自己，冷静客观看待赌博，从而使患者内心得到转变，纠正自己对赌博的痴迷与沉沦，充分认识到赌博的危害性并能够注重站在他人的立场上思考问题，意识到赌博成瘾的后果对亲人、朋友及对自身的连带伤害，从而使患者内心产生内疚、自责，形成对赌博的新体验和新认识进而决心戒赌。

从人口学、心理学因素、生物学因素、共病和并发症状等各方面综合评估，Tang等[17]认为认知歪曲、冲动性是PG形成的危险、重要因素，并影响着其发生、发展和维持，甚至直接影响其治疗效果，最近受到较多关注。PG的患者有着执着的自我中心主义意识，觉得“几乎赢”的欲望强烈，诱发患者更强的赌博动机，冲动而不计后果，存在严重的认知歪曲[18]。冲动性是赌博成瘾的一个很重要的特征。频繁赌博让他们察觉不到或者有意忽略自己的罪恶感、羞耻感及感恩之心。患者的自我本位、放任、冲动、傲慢、匮乏感恩心、欲望太大、过分执迷于赌博是PG的根源。内观疗法使患者通过自我洞察，调动患者反思情感，改变自动性思考的习性，打破患者自我中心主义的认知模式，重建认知，理性思考问题，激发内在治愈力，察觉自己的罪恶感，察觉他人给予的爱和支持，对他人产生“感恩的情感”，放弃虚伪的面具，寻回真正的自我，欲望将转为欲生，打破越赌越输、越输越赌的恶性循环，自觉戒赌，达到治愈的目的。本研究结果显示，患者治疗后的HAMA、HAMD评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;患者治疗后的朋友支持、家庭支持、其他支持评分及PSSS总分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。提示内观疗法可能具有缓解焦虑、抑郁，稳定情绪，纠正负性认知，促进心理健康的作用。

通过对“自己为他人所做的”主题进行回忆，使内观者知道“付出”也“快乐”。在自然界中有“鸦有反哺之义，羊有跪乳之恩”。爱是双向的，更是靠双方的付出来维系。只奉献不回报的义务或者只索取而不付出的权利，多是不长久的。爱的回报可以从物质上，也可以从精神上获得。人在为他人付出时，精神上也能获得一种欣慰的满足，亦能正视自己的错误，对周围发生的事情能够平心静气地去处理。通过付出也能获得快乐，获得良好的健康心态、动力，培养勇气，仁慈心和联结。通过进行“我为对方做的”主题体会到如果能够帮助他人做一些事情，其实自己也能获得快乐。本研究结果提示，内观疗法能够使PG的患者醒悟到自身已获得较多社会支持，进而激发患者的感恩之心，消除赌博带来的沮丧、焦虑、紧张、害怕，减少负性情绪，亦学会换位思考，调整心态，守住心中的宁静，找回真正的自己，培养平和的心态，拒绝冲动，善待所有的机缘巧合，甘做平常人，常怀平常心，净化身心，才能使自己从焦躁、烦扰回归宁静。

再者，通过对“你给别人增添的麻烦”主题进行回忆，能够使内观者静心思考，深度、全面回忆自己的过往，洞察真正的自我，意识到症状的根源都在于行事多以自我为中心，执著自我，打破过去含混、未分化的人我一体的感觉，产生同理心，以健康的罪恶感、羞耻感等情绪形成对PG的怀疑和动摇，察觉罪恶感，即所谓的“我执”，从而产生悔过的情感，内省自己行为是否伤害了或是可能伤害到他人、包括自己;做些什么来弥补自己的错误，或许至少该对我们所得被麻烦的人表达歉意，或者防范于未然，可以袪除拒绝改变的心态，直面自己的自私、任性、脆弱、丑陋等不足[19]，消融自我，消除怨恨与不满，主动求变，发展爱心。

通过内观疗法，内观者产生的“感恩、悔过、报恩”的情感，知道“付出也快乐”“爱是双向的”，学会换位思考，了解感恩、悔过、报恩这些情感互相影响，互相促进，密切相关，协助内观者去反思这些观念与一般现实的差距，更新自己的认知，纠正自己既往对赌博的不良认知[20]，得到对自己、对事件本身、对他人的新的理性认识，并达到超越小我的境界，洞察事物本来面目，如实察觉自己内心的想法，达到净化心灵的过程，获得与客观事物相符的、合理的认识，进而完善自己的人格，更好地更新和成就自己。本研究通过患者内观治疗前后比较，显示内观疗法有利于患者的激发“正性情感”，纠正患者“负性情感”，进而理性思考[21-22]。

3.3内观疗法治疗PG的依从性、可行性分析

本研究中1例男性PG患者未完成内观疗法，脱落率为3.6%，均在自觉、自愿、无任何强制约束措施的情况下参加，提示内观疗法的依从性、可行性较好。分析内观疗法的依从性、可行性较好的原因可能为：①PG患者常常伴有后悔、自责或内疚感，有悔过之心，愿意参与治疗来改变自己的现状;②内观疗法的周期较短，耗时少，针对性较强，操作方便。

4小结

PG是一个涉及医学和社会复杂问题，患者有着难以自控的赌博欲望和浓厚的兴趣，常常对自己的家庭、职业及其相关义务弃之不顾，沉溺于对赌博的快感，没有觉察自己应有的罪恶感，缺乏感恩之心。患者常常沉溺于“输了永远想翻本、赢了永远不收手”的境界，随着赌博次数的增加和赌资，负债的逐渐增大，患者更加沉沦于一次又一次的赌博以逃避自己的以前的经历、家庭、社会所造成的压力，或者虽有戒赌或少赌的行为，而多以失败告终，形成越赌越输、越输越赌的恶性循环。

内观疗法治疗的关键在于让PG的患者从正面深刻地理解觉察自身的罪恶感和产生感恩的情感，通过回忆自己所忽略的爱和关怀，洞察他人对自己所及的物质、精神上的恩惠，反思、反饋自己的背叛和自我中心，由此产生同理心，共同意识，内观加深，形成对戒赌的必要性和重要性，进而自觉戒赌。

内观疗法作为一种操作便捷、耗时短，成本不高的治疗方法在临床上有很大的推广价值。但鉴于本研究样本的局限性及其所属特殊人群，虽疗效明确，但对于治疗PG仍需扩大样本，需要更加严格规范、系统设计的研究，以进一步论证内观疗法对PG的长期确切疗效。

[参考文献]

[1]Tomei A，Besson J，Grivel J.Linking empathy to visuospatial perspective-taking in gambling addiction[J].Psychiatry Res，2017，250：177-184.

[2]Lole L，Gonsalvez CJ，Barry RJ.Reward and punishment hyposensitivity in problem gamblers：a study of event-related potentials using a principal components analysis[J].Clini Neurophysiol，2015，126（7）：1295-1309.

[3]朱早晨，刘丽华，杨铖，等.行为成瘾研究现状与进展[J].中国药物滥用防治杂志，2016，22（6）：368-372.

[4]Thompson WN，Gazel R，Rickman D.The social costs of gambling in Wisconsin[J].Wisc Policy Res Inst Rep，1996，9（6）：l-44.

[5]Ronzitti S，Soldini E，Smith N，et al.Current suicidal ideation in treatment-seeking individuals in the United Kingdom with gambling problems[J].Addict Behav，2017，74：33-40.

[6]Moghaddam JF，Yoon G，Dickerson DL，et al.Suicidal ideation and suicide attempts in five groups with different severities of gambling：Findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions[J].Am J Addict，2015， 24（4）：292-298.

[7]Andronicos M，Beauchamp G，Robert M，et al.Male gamblers-suicide victims and living controls：comparison of adversity over the life course[J].Int Gambl Stud，2016，16（1）：140-155.

[8]Saffer HJ，Han MN，Vanderf-Bilt J.Estimating the prevalence of disordered gambling behaviour in the United States and Canada：a research synthesis[J].Am J Pub Health，1999， 89（9）：1369-1376.

[9]Hedgins DC，Toneaao T，Makarehuk K，et al.Minimal treatment approaches for concerned significant others of problem gamblers：a randomized controlled trial[J].J Gambl Stud，2007，23（2）：215-230.

[10]Rychtarik RG，McGillieuddy NB.Preliminary evaluation of a coping skills training progrmn for those with a pathological-gambling partner[J].J Gambl Stud，2006，22（2）：165-178.

[11]苗冰，谢建福.病理性赌博治疗综述[J].西南国防医药，2015，12（25）：1425-1427.

[12]吉本伊信.内观四十年[M].东京：春秋社，1965：35-36.

[13]Yip SW，Morie KP，Xu J，et al.Shared microstmctural features of behavioral and substance addictions revealed in areas of crossing fibers[J].Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging，2017，2（2）：188-195.

[14]于凯，邢强.感觉寻求对风险决策影响的认知神经机制[J].广州大学学报（社会科学版），2015，14（4）：22-28.

[15]秦枫婷.高、低赌博相关认知群体的感觉寻求倾向及其与near-miss效应的关系[D].开封：河南大学，2018.

[16]Stange M，Graydon C，Dixon MJ.Increased urge to gamble following near-miss outcomes may drive purchasing behaviour in scratch card gambling[J].J Gambl Stud，2017，33（3）：867-879.

[17]Tang CS，Wu AM.Gambling-related cognitive biases and pathological gambling among youths，young adults，andmature adults in Chinese societies[J].J Gambl Stud，2012，28（1）：139-154.

[18]索涛，杨雁，范增，等.赌博游戏中的near-miss效应[J].心理科学进展，2018，26（9）：1689-1699.

[19]毛富强.内观认知疗法理论与操作[J].中华行为医学与脑科学杂志，2016，25（7）：650-656.

[20]石永东，蒲小红.大学生负性情绪与赌博认知偏差和赌博成瘾的关系[J].中国心理卫生杂志，2017，31（7）：563-567.

[21]贺文，江晨光，周振和，等.集中内观疗法对酒依赖患者内隐认知偏倚的影响[J].中国医药导报，2017，14（35）：121-124.

[22]代娟，石乔，章丹.改良型内观认知疗法对青少年心理亚健康状态的疗效观察[J].中国医药科学，2017，7（10）：248-250.

（收稿日期：2019-01-14  本文编辑：任秀兰）