早期高压氧联合标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的临床效果

刘倩绫 罗效萍

[摘要]目的 探讨早期高压氧联合标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的临床效果。方法 选取2016年1月～2018年5月云南省红河州第一人民医院收治的60例重型颅脑外伤患者作为研究对象，根据完全双盲法分为对照组与实验组，每组各30例。对照组行标准大骨瓣开颅术治疗，实验组行早期高压氧联合标准大骨瓣开颅术治疗，评估两种治疗方法对脑血流动力学、神经功能指标的影响，并观察两组患者的治疗效果。结果 治疗后，实验组患者的脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）低于对照组，平均通过时间（MTT）长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，实验组神经损伤指标特异性烯醇化酶（NSE）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、S100β蛋白（S100β）水平均低于對照组，营养指标神经生长因子（NGF）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 重型颅脑外伤患者行标准大骨瓣开颅术后，早期予以高压氧治疗，可促进脑血流动力学恢复，改善神经功能，降低病残风险，值得推广。

[关键词]重型颅脑外伤;高压氧;标准大骨瓣开颅术

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0059-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of early hyperbaric oxygen combined with standard large bone flap craniotomy in the treatment of severe craniocerebral trauma. Methods A total of 60 patients with severe craniocerebral trauma treated in our hospital from January 2016 to May 2018 were selected as the study objects， and divided into control group and experimental group by complete double-blind method， with 30 cases in each group. The control group received standard large bone flap craniotomy， and the experimental group received early hyperbaric oxygen therapy plus standard large bone flap craniotomy. The effects of the two treatment methods on cerebral hemodynamics and neurological function indexes were observed， and the treatment effects of the two groups were observed. Results After treatment， cerebral blood volume （CBV） and cerebral blood flow （CBF） in the experimental group were lower than those in the control group， and the mean transmit time （MTT） was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， indicators of nerve injury Neuron-specific enolase （NSE）， glial fibrillar acidic protein （GFAP） and S100β protein （S100β） in the experimental group were all lower than those in the control group， and neurotrophic index nerve growth factor （NGF）， brain-derived neurotrophic factor （BDNF） in the experimental group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the experimental group was significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Patients with severe craniocerebral trauma should be treated with hyperbaric oxygen at an early stage after standard craniotomy with large bone flap， which can promote cerebral hemodynamic recovery， improve neurological function and reduce the risk of disease and disability， and it is worthy of promotion.

[Key words] Severe craniocerebral trauma; Hyperbaric oxygen; Standard large bone flap craniotomy

因暴力直接或间接作用于头部导致颅脑组织损伤且昏迷时间超过6 h或苏醒后再次昏迷的外伤性疾病，被称为重型颅脑外伤[1]。颅脑受损后会导致患者出现恶心呕吐、语言障碍、四肢瘫痪等症状，若发生颅骨骨折则会造成鼻漏、耳漏，若治疗不及时，病情加重会引发脑疝，甚至导致患者死亡[2]。急诊手术是临床治疗重型颅脑外伤的首选方案，标准大骨瓣开颅术能尽可能将颅内瘀血清除，将患者从死亡边缘拉回，故受到医师青睐[3]，但手术对神经功能的修复效果较小，需辅助实施其他方法。本研究选取60例重型颅脑外伤患者作为研究对象，旨在探讨早期高压氧联合标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月～2018年5月云南省红河州第一人民医院收治的60例重型颅脑外伤患者作为研究对象，纳入标准：①经头部CT等确诊并符合重型颅脑外伤的患者;②相关检查资料、临床数据完整，并以标准大骨瓣开颅术进行治疗;③无脑出血、脑梗死等既往病史;④所有患者及家属均知情，并签署知情同意书。排除标准：①患有其他严重疾病者;②临床诊断不明确者;③临床数据不完整者;④自愿终止或者退出本研究者。本研究经云南省红河州第一人民医院医学伦理委员会批准。根据完全双盲法将患者分为对照组与实验组，每组各30例。对照组中，男19例，女11例;年龄25～56岁，平均（40.6±13.3）岁;发病时间0.4～9.8 h，平均（4.6±2.8）h;血肿量14～93 ml，平均（54.4±26.7）ml。实验组中，男20例，女10例;年龄24～57岁，平均（41.3±13.8）岁;发病时间0.5～9.6 h，平均（4.4±2.9）h;血肿量17～95 ml，平均（43.0±14.5）ml。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组患者予以标准大骨瓣开颅术治疗，操作如下。协助患者取头偏向一侧仰卧位，行全麻气管插管后，在头部颧弓上耳前1 cm左右作一切口向耳廓上端切至顶骨正中线，沿正中线向前切至前额部发际下，游离骨瓣、带颞肌骨瓣，在顶部骨瓣旁正中线矢状窦2～3 cm处另作一切口，使骨窗下缘与颅底、中颅底尽可能接近，分别于额骨颧突后方、额结节下近中线、耳前近颞底处各作一小孔，清除硬膜外血肿并止血后，经颞前部“T”型切开硬脑膜，使额叶、颞叶、顶叶、中颅窝及前颅窝等充分暴露出来，对脑内及硬脑膜下的血肿进行清除，止血，清除坏死脑组织，扩大人工硬脑膜并行减张术，逐层缝合切口，留置引流管。

实验组患者行标准大骨瓣开颅术治疗（方法同对照组）后1 d，予以高压氧治疗，将患者搬入高压氧舱内，持续加压20 min，待压力升至0.2 MPa，稳压持续吸氧1 h，间歇10 min，持续减压20 min，结束治疗，1次/d。

1.3观察指标及评价标准

①脑动力学观察：采用经颅多普勒超声对两组脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）进行检测。②神经功能观察：采用酶联免疫吸附法对两组神经元特异性烯醇化酶（NSE）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、S100β蛋白（S100β）、神经生长因子（NGF）、脑源性神经营养因子（BDNF）进行检测。③疗效观察：采用格拉斯哥预后评分（GOS）对两组治疗效果进行评估，其分为恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存、死亡5个等级，治疗总有效率=（恢复良好+轻度残疾）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后脑动力学指标水平的比较

治疗前，两组患者的脑动力学指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的CBV、CBF均低于治疗前，MTT长于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组治疗后的CBV、CBF低于对照组，MTT长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后神经功能指标水平的比较

治疗前，两组患者的神经功能指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的NSE、GFAP、S100β水平均低于治疗前，NGF、BDNF水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组治疗后的NSE、GFAP、S100β水平低于对照组，NGF、BDNF水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗总有效率的比较

实验组患者的治疗总有效率为73.33%，高于对照组的46.67%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

重型颅脑外伤为急危重病，据统计，该病致死率达到30%以上[4-5]。大量研究显示，颅内压急剧升高是重型颅脑外伤患者的首要死亡原因[6-7]。因此，临床救治重型颅脑损伤风险极高，即使患者得以保全性命，但后期康复效果存在较大差异，病情稳定者恢复良好，身体仅有轻度缺陷，不影响正常生活;病情严重救治不佳者会出现严重后遗症，进而丧失日常生活能力，降低生活质量。

以往临床急诊救治重型颅脑外伤多采用骨瓣开颅术，但相关研究显示，该术式术野不清晰，且对额极、颞极受损脑组织处理存在一定难度[8]。标准大骨瓣开颅术暴露广泛，能彻底清除血肿、坏死脑组织，充分减压，但需注意，术中要控制骨窗范围，避免盲目扩大，进而使颅腔内正常生理平衡被打破;该术式骨窗位置低，能到达颅中窝底，解除脑干压迫，有助于脑疝腹围，改善脑组织血流动力学;该术式能打开侧裂池，将脑脊液释放出来，解除局部痉挛，达到充分止血效果，避免再次出现血肿[9-10]。本研究结果显示，实验组患者治疗后的CBV、CBF低于对照组，MTT长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。万玉麟等[11]的研究显示，脑组织发生重型损伤后，会使颅内形成血肿，导致局部缺血缺氧，产生炎性应激反应，导致脑代谢障碍;其应用标准大骨瓣开颅术救治的28例重型颅脑损伤患者后脑血流动力学指标均改善;研究提示标准大骨瓣开颅术可解除血肿压迫，帮助脑组织复位，且术中将颞麟、蝶骨嵴咬除，改善脑动脉、脑静脉血流灌注，达到预防脑水肿、脑膨出等并发症的目的。但术后如何修复神经功能、改善预后成为神经外科医师思考的重点问题。有学者指出，氧需、氧供失衡是影响颅脑外伤患者术后神经功能修复的最主要的原因[12]。高压氧是辅助治疗脑外科疾病的常用方法，其通过将患者置身于大气压环境中予以纯氧吸入，使血液中氧含量增加，减轻脑损伤，修复可逆性神经细胞，达到改善神经功能的作用[13]。NGF、BDNF均为神经营养因子，前者能提高氧自由基清除剂活性，使细胞内钙离子维持稳定的状态，确保脑神经获得充足的营养，加快促突触生长速度;后者有利于神经细胞增殖分化，避免神经元凋亡。NSE、GFAP、S100β均为神经损伤因子，其脑细胞内含量越高表示脑神经损伤程度越高。本研究结果显示，经治疗后，实验组神经营养因子NGF、BDNF以及神经损伤因子NSE、GFAP、S100β的改善程度優于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与贾向军等[14-15]的研究结论相符。实验组治疗后的脑动力学指标、神经功能指标、治疗总有效率均优于对照组（P<0.05），提示标准大骨瓣开颅术配合早期高压氧能发挥协同作用，清除炎性因子、自由基，改善脑组织缺血、缺氧，保护脑细胞，有效改善预后。

综上所述，标准大骨瓣开颅术后早期配合高压氧在重型颅脑损伤治疗中的效果显著，值得借鉴。

[参考文献]

[1]蔡舒.重型颅脑损伤患者釆用高压氧联合标准脑外伤大骨瓣开颅减压术的疗效观察[J].临床医学研究与实践，2017， 2（32）：54-55.

[2]王晓峰.标准大骨瓣开颅术治疗重症颅脑外伤37例临床观察[J].中国民族民间医药，2015，24（23）：52.

[3]刘俊辉，蔡程.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤分析[J].吉林医学，2016，59（2）：268-269.

[4]韩拥胜.大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑外伤的临床研究[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（30）：5942-5943.

[5]肖华红，徐雪影，张银英，等.重型颅脑外伤患者优质护理应用的效果观察[J].吉林医学，2016，59（1）：211-212.

[6]董永尧，陈雅倩，石祥飞，等.标准大骨瓣开颅减压术在治疗颅脑外伤中的临床应用研究[J].中外医学研究，2015， 13（10）：35-36.

[7]杨钧，张品元，吴阳，等.早期高压氧联合标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的临床效果[J].中国医药导报，2017， 14（35）：673-675.

[8]邱治春，张列，樊庆荣，等.标准外伤大骨瓣减压术联合高压氧治疗重型颅脑外伤患者对其血清TFPI-1及尿L-FABP水平的影响[J].疑难病杂志，2018，17（33）：72-73.

[9]万发波，韩涛，房秀友.高压氧联合标准外伤大骨瓣减压手术治疗重型颅脑外伤的预后分析[J].中外医疗，2017， 36（19）：76-77.

[10]杨波.标准大骨瓣手术治疗重型颅脑外伤的效果评价[J].中国伤残医学，2016，24（3）：62-63.

[11]万玉麟，徐黔.高压氧辅助标准大骨瓣开颅术对重型颅脑损伤患者血流动力学及血清炎性因子的影响[J].中华全科医学，2017，15（4）：568-570.

[12]刘金志.高压氧联合标准外伤大骨瓣减压手术治疗重型颅脑外伤的预后分析[J].广西医科大学学报，2017，34（1）：80-82.

[13]潘泰峰，罗俊杰，曲新国，等.早期高压氧辅助标准外伤大骨瓣减压手术治疗重型颅脑外损伤的疗效观察[J].广西医科大学学报，2018，42（1）：105-108.

[14]贾向军，王威.标准大骨瓣开颅术治疗重症颅脑外伤患者的临床效果[J].医疗装备，2016，29（13）：81-82.

[15]陈超，范永春，张俊，等.高压氧联合神经节苷脂治疗重度颅脑外伤的临床研究[J].中国医药科学，2015，10（18）：132-134.

（收稿日期：2019-01-08  本文編辑：闫  佩）