腹股沟疝临床应用TEP与TAPP术治疗效果及安全性如何

周涛

【中图分类号】R174+.6

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2019）09-106-01

腹股沟疝为临床常见疾病与高发疾病，由于腹内压升高或者腹壁薄弱而使腹腔脏器膨出并形成腹壁，可分为直疝与斜疝，其中疝囊由腹壁下动脉外侧腹股沟管突出，并斜行穿过腹股沟管与沟管外环，进入阴囊，被视为腹股沟斜疝。目前，临床在治疗腹股沟斜疝时常采用手术治疗，且随着我国医疗技术的不断发展，术式不断增多，如完全腹膜外腹股沟疝补片修补术（TEP）、腹膜外腹腔镜疝修补术（TAPP）等，治疗效果显著。而不同治疗方式效果不同。笔者将结合多年临床经验，对TEP与TAPP术治疗腹股沟疝安全性进行分析。

1 腹股沟疝的临床表现

腹股沟疝表现为腹壁強度下降、腹内压力升高。诱发腹壁强度下降的因素有很多，分为先天性因素与后天性因素，其中先天性因素包含子宫圆韧带或者精索由腹部沟管穿过等，后天性因素包括手术切口的愈合效果差等。诱发腹内压力升高的因素也有很多，如婴儿啼哭、举重、排尿困难、咳嗽、慢性便秘等。

2 腹股沟疝的临床分型

腹部沟疝可分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝四种类型，其中易复性斜疝表现为肿块出现于咳嗽、行走、站立时，在使用手向腹腔推送肿块或者平卧休息时，肿块因腹腔回纳而消失;难复性疝存在疝块伴随胀痛，且无法完全回纳的特点;嵌顿性疝伴随明显疼痛、疝块增大等症状，使用手推送无法使之回纳，且肿块具有较高张力与明显触痛，伴随呕吐、恶心、便秘等症状，高发于腹内压骤增时，如用力排便、强体力劳动等;绞窄性疝较为严重，当出现肿块存在而疼痛减轻时，不可认为其病情缓解，反而是增加关注，及时给予有效治疗，避免病程延长，引发尿毒症。

3 完全腹膜外腹股沟疝补片修补术（TEP）治疗腹股沟疝

腹腔镜腹股沟疝补片修补术有三种方式，其中TEP为常用手术方式，在直视下在腹膜前间隙置入腹腔镜，但不仅如此腹腔，使用认为创建，将手术控制扩大，直达术区，取补片放置于腹膜外，对缺损进行补充。TEP操作难度较大，由于不进入腹腔，对腹腔的较小，且无需需缝合腹膜，在术后发生黏连的风险低。

操作方法为：行硬腰联合麻醉，会阴处消毒并插管，操作者与助手在患者的健侧站立，指导患者保持仰卧位体位，在床上固定健侧上肢，并对患侧上肢输液，保持头高脚低位，约为15-30°，在脐部下缘的1.5cm处做一切口，打开腹直肌后鞘或者腹白线，游离抚摸，使用食指最大程度的分离抚摸间隙，建立腹膜外气膜，连接趾骨与肚脐连接处的1/3处约3-5cm处做一Trocar（12mm），脐部做一切口将10mmTrocar置入，将腹直肌后桥或者腹白线缝合，调整压力为12-15mmhg，分离趾骨结节与周围间隙，在脐与耻骨连线中下1 /3处偏健侧3 cm 直视下置入 Trocar（5 mm），沿后鞘前行间隙分离至最大范围后。目前，在我院腹股沟疝的治疗中，随着医疗技术不断提高，TEP技术应用成熟，逐渐成为我可常用术式，使用概率最高。在TEP治疗中，与TAPP不同之处在腹膜外建立气腹，完成腹膜前隙解剖操作。此术式可有效避免腹腔内操作所引发的多种并发症，具有腹膜前修补的有点，广泛应用于临床。

4 腹膜外腹腔镜疝修补术（TAPP）治疗腹股沟疝

TAPP是一种常见微创手术，具有创伤小、恢复快等优点，广泛应用于腹股沟疝的治疗中，适用于成人各种类型疾病，特别是开放术后复发者与双侧疝复发者。TAPP治疗腹股沟疝有许多优点，详细如下：（1）在腹腔镜引导下行手术操作，操作空间大，术野清洗，对于隐匿性疝可全面发现与处理，避免二次手术与复发;（2）无需采用双侧切口治疗双侧疝者，减轻术后疼痛，同时可避免复发者的原有手术入路，整个手术操作过程简单，可有效避免开放式手术所引发的血管与神经损伤;（3）其切口较小，缩短术后恢复时间，改善预后。

操作方法为：行气管插管全身麻醉操作，保持脚高头低侧并偏向健康侧的卧位体位，在脐上10mm处作一切口，为观察孔，取5mm套管针于平脐的两侧腹直肌外缘放置，为操作孔;若为左侧疝，保持右侧卧位;若为右侧疝，保持左侧卧位。气腹压力参数12-14mmhg，探查双侧腹股沟区，明确疝的位置与类型，沿疝环上2cm处切开腹膜，直至脐内侧韧带与髂前上棘处，分离腹膜前间隙，充分暴露解剖标志。若为直疝分离腹横筋膜、筋膜，若为斜疝剥离疝囊。取合适补片进行外固定，待结束后缝合腹膜，完成手术。

损伤神经疼痛是手术操作所具备的临床症状之一，是无法避免的，但减轻疼痛是可由不同手术方式所改变的。有研究指出，TAPP手术联合网片外固定治疗腹股沟疝，在术后第1天与术后第3天的疼痛明显低于开放式无张力疝修补术，可见TAPP手术有效减轻术后疼痛，值得临床推广及应用。另一方面，相比于传统疝修补术，TAPP在术后均伴随切口感染、尿潴留等并发症方面明显更优，这主要由于腹腔镜手术具有手术创口小的特点，降低感染发生概率，减少并发症。由此可见，成人腹股沟疝实施TAPP治疗，有效缓解疼痛，降低并发症，治疗效果显著，可在临床推广及应用。

5 手术治疗中护理重点分析

5.1 术前护理

通过PPT、视频等通俗易懂的方式向患者讲述疾病有关知识，患者充分了解疾病，消除恐惧、不安等负性情绪，同时给予患者支持与鼓励，讲述治疗成功的案例，树立治疗自信心。强调诱发腹内压增高的因素，在日常生活中应当注意该因素，例如排尿困难、便秘、慢性咳嗽等。做好术前检查，需给予对症处理，并结合患者身体状态制定手术方案，确保手术顺利进行。做好皮肤准备，仔细准备会阴部与阴囊皮肤，不可损伤，避免发生感染。做好灌肠与排空膀胱，在术前一晚，使用肥皂水进行灌肠，将肠内积粪清除，避免术后腹胀与便秘，在进入手术室之前，将膀胱排空。对于绞窄疝与嵌顿疝，密切关注患者的腹部情况与生命体征，做好实施紧急手术的准备，包括抗生素、补液、胃肠减压、禁止饮食、备血等。

5.2 术后护理

加强患者术后的体位护理，在术后当天，指导患者保持平卧位体位，取软枕放置于膝盖下方，保持髋关节屈曲状，有助于减轻腹壁张力，缓解术后切口疼痛;在第2天，可保持半卧位体位;在3-6天，患者能离床活动。对于复发疝、巨大疝、老年疝者，延长卧床时间到术后10天。

对于疝修补手术者，在术后6-12h可以进食流质食物，根据身体情况逐渐恢复正常饮食;对于肠切除手术者，在术后2-3天均应当禁止饮食，在肠蠕动恢复以后可行流质食物。对患者的切口进行护理，观察切口是否有渗血现象发生，关注敷料的污染情况，及时进行更换。注意预防复发，患者应当熟练掌握腹内压增高的诱发因素，并积极预防与处理，例如防止受凉与咳嗽，注意保暖，处理术后的便秘、排尿困难、尿潴留现象。还应当预防术后并发症，例如切口感染、膀胱损伤等。