手术时机对急性重症胆囊炎患者术后应激反应及免疫功能影响

周文星， 张 文， 宋 超， 戴发祥

扬州大学医学院附属六合医院 普外一科，江苏 南京 211500

急性胆囊炎是指发生于胆囊的急性炎症反应，临床表现为腹痛、恶心、呕吐、黄疸、发热等[1-2]，其病理基础多为胆囊结石或胆囊息肉病变，可并发胆囊穿孔、胆囊积水及胆瘘[3]。目前，临床治疗急性重症胆囊炎主要采用腹腔镜下手术切除或开腹胆囊切除术[4]。手术切除胆囊能减轻胆囊炎症反应，但手术创伤会引起机体氧化应激反应，表现为围术期不同程度的免疫抑制[5]。手术时机、患者个体差异是影响术后疗效的重要因素[6]。有研究报道，发病后早期(48 h或72 h内)手术患者较延期手术预后更好[7-8]。本研究旨在探讨急性重症胆囊炎患者早期与延期行腹腔镜胆囊切除术对术后氧化应激反应及免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年2月至2018年12月行腹腔镜切除术的65例急性重症胆囊炎患者为研究对象，其中，发病至手术时间超过72 h的患者为延期组(n=30)，发病至接受手术时间<72 h的患者为早期组(n=35)。纳入标准：(1)符合急性胆囊炎诊断标准[9]；(2)无严重心、肝、肾功能障碍疾病；(3)无免疫系统疾病；(4)年龄18～65岁。排除标准：(1)合并其他急性炎症疾病；(2)妊娠及哺乳期女性；(3)手术不耐受。延期组患者男性12例，女性18例；年龄32～63岁，平均年龄(47.69±5.17)岁；结石性胆囊炎22例，非结石性胆囊炎8例。早期组患者男性14例，女性21例；年龄34～61岁，平均年龄(45.71±4.86)岁；结石性胆囊炎26例，非结石性胆囊炎9例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者入院后行血常规、尿常规及便常规检查，并给予抗炎药物及补液治疗。超声检查患者胆囊病变情况，制定针对性手术治疗方案。两组患者均采用腹腔镜胆囊切除术。术前6 h禁食、禁水，全身麻醉，患者保持头高脚低体位，于脐上1 cm处切开约10 mm，置入腹腔镜及10 mm套管。于右肋骨下方至锁骨中线处切开约5 mm，便于取出结石性胆囊炎患者腹内胆结石。于右肋骨下方及剑突下方分别切开约5、10 mm，用于置入引流管及术后缝合。腹腔镜下解剖胆囊，显露胆囊管，观察胆囊炎症情况，分离胆囊周围组织，避免伤及血管与肝，完整切除胆囊。术后，生理盐水清洗创面，常规止血缝合，并放置引流管。患者回到病房后，给予常规术后镇痛及抗感染药物，定时检测患者生命体征。根据患者情况在适当时候去除引流管。

1.3 观察指标 于术前1 d、术后1 d及术后7 d，记录两组患者应激反应相关因子，包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ATCH)、皮质醇(cortisol，Cor)水平；免疫功能相关指标，包括免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)及CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平；炎性因子，包括白细胞介素 6(interleukin 6，IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。记录两组患者手术时间、住院时间、下床活动时间及术后肛门排气时间。

2 结果

2.1 两组患者应激反应相关因子表达水平比较 术前1 d，两组患者SOD、MDA、ATCH及Cor表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、7 d，早期组患者SOD、MDA、ATCH及Cor表达水平均低于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。术前1 d、术后7 d，两组患者SOD、MDA、ATCH及Cor表达水平均低于术后1 d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别SOD/U·ml-1术前1 d术后1 d术后7 dMDA/μmol·L-1术前1 d术后1 d术后7 d延期组74.21±10.22①138.54±9.2883.46±5.52①6.68±0.97①10.81±1.066.25±1.07①早期组73.86±10.13①101.08±7.1254.25±6.37①6.52±1.01①8.74±0.955.32±0.76①P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05组别ATCH/pmol·L-1术前1 d术后1 d术后7 dMDA/μmol·L-1术前1 d术后1 d术后7 d延期组106.28±7.33①127.39±9.02112.53±8.11①143.57±8.56①285.59±11.48164.85±9.27①早期组105.43±7.26①118.65±8.31107.15±6.48①144.69±7.82①231.71±10.43152.47±7.63①P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：与本组术后1 d比较，①P<0.05

2.2 两组患者免疫功能指标表达水平比较 术前1 d，两组患者IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、7 d，早期组患者IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+表达水平均高于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1 d，两组患者IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+表达水平均较术前1 d明显降低；与术前1 d及术后1 d比较，术后7 d两组患者IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+表达水平均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者炎性因子水平比较 术前1 d，两组患者血清IL-6、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、7 d，早期组患者血清IL-6、CRP水平均低于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1 d，两组患者血清IL-6、CRP水平均较术前1 d明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d，两组患者血清IL-6、CRP水平均较术后1 d明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d，延期组患者血清IL-6、CRP水平高于术前1 d；早期组患者血清IL-6水平低于术前1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者手术相关指标比较 早期组患者手术时间、住院时间、下床活动时间及肛门排气时间均短于延期组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

急性重症胆囊炎是外科常见的急性发作炎症疾病，发病率呈上升趋势，受肥胖、饮食、糖尿病、激素、高脂血症等多种因素影响[10-11]。随着发病时间推移，急性重症胆囊炎患者自觉疼痛加重，并出现胆囊穿孔等并发症[12]。临床治疗急性重症胆囊炎一般采用手术治疗，切除胆囊，防止炎症发展。开腹胆囊切除术直接开腹手术，视野广，操作空间大，可避免损伤周围组织[13]。但传统开腹手术创伤切口大，患者围术期可出现强烈的应激反应，使免疫功能受损，并持续受到抑制[14]。因此，临床常采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎，创口小，出血量少，术后应激反应小，但对操作者、环境及设备要求较高[15-16]。有研究报道，胆囊炎急性发作后48 h内是较好的手术时机[17]。其原因可能是发病时间短，胆囊炎症及积液情况较轻，手术操作难度小，胆囊易被剥离；可缩短手术时间，减少手术创伤显露机会。但因胆囊炎急性发作后患者需及时手术，多数医院急诊手术准备时间较短，手术风险未明确，48 h内进行手术可能引发较多术后并发症。因此，合理选择手术时机，有效降低手术创伤应激反应，改善机体免疫抑制情况，是提高患者手术预后效果的关键[18]。

组别CD3+/%术前1 d术后1 d术后7 dCD4+/%术前1 d术后1 d术后7 d延期组52.15±9.0240.36±6.53①56.42±8.16①②30.47±8.1323.69±7.05①36.57±6.43①②早期组53.78±8.8347.23±7.41①65.84±9.21①②31.06±8.2528.34±7.68①47.79±8.85①②P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05组别CD8+/%术前1 d术后1 d术后7 dIgA/mg·dl-1术前1 d术后1 d术后7 d延期组24.09±3.0420.14±2.53①26.19±3.18①②215.15±10.76170.09±9.51①216.92±10.89①②早期组24.54±3.1722.67±2.82①28.91±3.26①②215.42±11.63187.15±10.46①218.51±12.74①②P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05组别IgM/mg·dl-1术前1 d术后1 d术后7 dIgG/mg·dl-1术前1 d术后1 d术后7 d延期组158.76±10.45134.46±8.72①160.26±10.07①②1 173.35±57.611 003.87±30.19①1 186.42±52.43①②早期组157.81±10.26149.32±9.37①164.63±11.19①②1 169.78±58.341 101.45±31.76①1 203.51±51.38①②P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：与本组术前1 d比较，①P<0.05；与本组术后1 d比较，②P<0.05

组别IL-6/pg·ml-1术前1 d术后1 d术后7 dCRP/mg·dl-1术前1 d术后1 d术后7 d延期组75.43±5.58286.54±12.69①83.45±7.13①②0.12±0.056.53±0.27①0.52±0.17①②早期组76.59±5.42241.73±13.15①69.31±6.52①②0.13±0.064.37±0.24①0.15±0.04②P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：与本组术前1 d比较，①P<0.05；与本组术后1 d比较，②P<0.05

组别手术时间/min下床活动时间/h术后肛门排气时间/h住院时间/d延期组118.74±14.3542.51±7.3251.36±12.2715.42±1.62早期组103.48±13.2920.35±8.2133.42±10.1810.63±1.31t值4.44811.3996.44313.178P值<0.05<0.05<0.05<0.05

MDA为细胞氧化过程中大量增加的产物，可加速损伤，此时，机体自身抗氧化作用激活，抗氧化应激因子SOD释放量随之增多[19]。ATCH、Cor为应激激素，可作为判断手术创伤与应激反应严重程度的指标[20]。Cor在生理状态下含量较低，在受创时会急剧升高。ATCH由垂体前叶分泌，可刺激Cor合成及分泌，与Cor表达水平成正相关[21]。本研究发现，术后1 d，早期组患者SOD、MDA、ATCH及Cor表达水平显著升高，但低于延期组。术后7 d，两组患者SOD、MDA、ATCH及Cor表达水平均明显降低，且早期组患者上述指标表达水平低于延期组。表明腹腔镜胆囊切除术后，患者出现强烈应激反应，但随着术后患者恢复时间延长而减弱，发病72 h内接受手术可明显减轻患者术后应激反应。IgA、IgM及IgG是机体体液免疫相关指标，CD3+、CD4+及CD8+T细胞是细胞免疫相关指标，上述指标表达水平与机体免疫功能成正比，常用于评估患者免疫功能[22-23]。本研究发现，术后1、7 d，早期组患者IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+表达水平均高于延期组，表明在72 h内行腹腔镜胆囊切除术可明显减轻因手术创伤导致的机体免疫抑制状态，加快免疫功能恢复速度。本研究发现，术后1 d，两组患者血清IL-6、CRP水平均较术前1 d明显升高；术后7 d，两组患者血清IL-6、CRP水平均较术后1 d明显降低；术后1、7 d，早期组患者血清IL-6、CRP水平均低于延期组。此外，早期组患者手术时间、住院时间、下床活动时间及肛门排气时间均短于延期组。表明在急性重症胆囊炎发病72 h内手术治疗，可显著减轻炎症反应，促进患者术后恢复。

综上所述，在发病72 h内对急性重症胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术，可明显降低手术创伤导致的应激反应强度，有效减轻机体免疫功能受抑制情况，及时控制病情发展。临床应根据患者情况，选择合适的手术时机进行治疗。