关节镜下完全清理钙化灶术治疗肩袖钙化性肌腱炎效果观察

陶海兵， 项良碧， 余 昆， 李大卫 ， 刘欣伟， 刘松波， 王 宇

1.锦州医科大学，辽宁 锦州 121000；2.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

钙化性肌腱炎属肩关节常见疾病，临床上主要分为慢性期、亚急性期、急性期[1]。亚急性期及急性期患者疼痛明显，主要于侧卧位及上抬手臂时肩关节疼痛加重，肩关节活动以前屈、外展活动受限为主。钙化性肌腱炎患者女性多于男性，且好发于冈上肌，非手术治疗后未见改善可考虑手术治疗[2-3]。目前，治疗钙化性肌腱炎的手术方式以关节镜微创手术为主，但对于关节镜下清理钙化灶的方式仍存在不同观点。本研究采用关节镜下完全清理钙化灶术治疗钙化性肌腱炎26例，术中以X线透视辅助完全清理钙化灶，术后肩关节活动度及肩关节疼痛均得到明显改善，取得满意疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2013年1月至2018年2月收治的26例肩袖钙化性肌腱炎患者的临床资料，均行关节镜微创手术治疗,术中配合透视对钙化灶进行完全清理。其中，男性1例,女性25例；年龄45～65岁,平均年龄(52.0±6.8)岁；左肩10例，右肩16例。纳入标准：(1)经保守药物治疗及理疗无效的肩关节剧烈疼痛患者，患侧肩关节伴活动受限且有力弱等症状，经过至少3个月保守治疗无效；(2)术前经影像学检查及镜下确诊为肩关节钙化性肌腱炎；(3)患者均行微创手术；(4)术后随访时间>12个月。排除标准：(1)患者肩关节伴有明显肩周炎症状；(2)患者肩关节保守治疗时间窗不够；(3)肩关节磁共振提示肩袖损伤；(4)有明确外伤史。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者均行肩关节X线、CT及磁共振检查，并行相关术前检查。患者均为全身麻醉，取健侧侧卧位，触摸肩关节骨性标志(肩峰、锁骨远端、喙突、肩胛冈)并标记。常规消毒术区皮肤，铺单。连接关节镜器械、导水线、导水管。给予肩关节轻度适度手法松解。自肩关节镜后入路处以腰穿针于关节腔内注入生理盐水25 ml以扩张关节腔，后入路位于肩峰后外角下方2.0 cm、内侧1.5 cm“软点”处，长约1.0 cm。直钳穿刺进入关节腔后改钝头穿刺锥进入关节腔，确认后开启水管扩充关节，置入镜头进行关节腔内检查，可见肩袖间隙滑膜充血、增生明显，盂唇完整性好，二头肌腱长头腱、肩胛下肌腱等结构完好，肱骨头软骨表面缺损。将关节镜于后方入路移入肩峰下间隙，可见肩峰下间隙内滑膜增生明显、充血水肿，再分别使用穿刺针建立前外侧、外侧入路，皮肤切口位于肩峰前外侧角以远2.5 cm，切口约1.0 cm。置入刨刀、射频电刀清理肩峰下滑膜，并进行肩峰成形术。应用探针探查冈上肌腱钙化灶，打开腱膜并充分挤压后可见大量牙膏样组织溢出，刨刀进一步清理钙化灶后可见钙化灶浸润冈上肌组织内，充分清理后射频电刀止血。初步清理完成后，配合术中透视观察有无钙化灶残留，如有残留则继续应用探针探查，达到完全清理钙化灶；仔细观察肩袖滑囊层有无钙化灶附着，如钙化物附着于滑膜，应尽量清理有钙化灶附着的滑膜。术中情况见图1。清理完成后，观察冈上肌腱，若撕裂深度超过6 mm，按Ellman肩袖损伤分级[4]为Ⅲ级，且轴向撕裂面积大，则使用单排技术于破口处置入施乐辉带线锚钉，将撕裂肩袖表面予以缝合。仔细止血，常规冲洗术区，清点纱布、器械无误。切口内未置引流，全层缝合切口，无菌敷料包扎，患肢外展支具外固定。

图1关节镜下术中情况(a.术中探钩抠出大量牙膏样钙化沉积物；b.刨刀清理带有钙化灶的滑膜)

1.3 术后处理 术后给予常规消肿止痛药，复查肩关节磁共振、X线及三维CT检查。如术中清理肩关节内钙化灶时损伤肩袖表面较多，且运用单排缝合，则佩戴支具固定，有助于肩袖自我修复。支具佩戴后，为保证患者肩关节活动范围不丧失，需指导患者进行适度的肩关节功能锻炼，并嘱患者复诊。

1.4 观察指标 记录并比较患者术前、术后美国肩肘协会评分系统(American shoulder and elbow surgeons,ASES)评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、Constant-Murley评分、美国加州大学肩关节评分系统(University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLA)评分[5]。

2 结果

与术前比较，患者术后ASES评分、Constant-Murley评分、UCLA评分显著升高，VAS评分显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。患者术后复查影像学检查，提示肩关节内钙化灶基本无残留，且术后未出现神经、血管损伤等并发症。见图2。术后3个月，复查未见明显钙化灶，且术后缝合肩袖后，未出现肩袖撕裂症状，指导患者进行适度功能锻炼，满意度高。

表1 患者术前、术后肩关节评分及疼痛评分比较评分/分)

图2X线影像检查(a.术前X线影像提示肩袖钙化灶；b.术后复查X线影像可见带线锚钉缝合损伤肩袖)

3 讨论

多数肩关节钙化性肌腱炎患者发病前期疼痛及活动受限症状不明显，随钙化灶增多，侵犯肩袖表面滑膜组织，引起局部滑膜炎症反应，出现剧烈疼痛，肩关节活动明显受限。肩关节钙化性肌腱炎的治疗首先考虑非甾体药物止痛治疗，并给予外用药物及理疗等对症治疗，90%的患者经保守治疗后疼痛伴活动受限症状明显缓解[6]，部分患者经对症治疗后未见明显缓解，需进行手术治疗。目前，关节镜是治疗肩关节钙化性肌腱炎的主要术式，可直视肩关节病变并放大手术视野，较清晰的探查并快速找到肩关节内钙化病灶，且操作直达病灶，能避免损伤周围正常的肌腱及组织[7-9]。目前，针对肩关节内钙化灶清理主要存在两种观点。部分学者认为，完全清理肩袖钙化性肌腱炎的钙化灶能保证肩袖钙化性肌腱炎的微创关节镜手术效果，如未完全清除钙化物，残留的钙化物若不能完全吸收，将会导致术后肩关节疼痛[10-12]。而另有学者认为，部分清理钙化灶即可获得良好疗效，完全清理肩关节内钙化灶将会导致肩关节内正常肌腱组织受损，部分清理钙化灶后，残留的钙化物能够逐渐吸收，并不影响术后恢复效果[13-14]。

本研究中，部分患者术前影像学检查提示钙化灶聚集多，且呈分散、隐匿，单纯清理表明钙化灶可能残留较多肩袖滑膜及肌腱内钙化灶。患者术后影像学复查时，若仍残留大面积钙化灶，会明显降低患者满意度，且残留钙化灶会导致肩关节疼痛伴活动受限症状持续存在[15-16]。钙化性肌腱炎症状多来源于钙化灶侵蚀肩袖滑膜，若单纯清理表面钙化灶，而不清除钙化灶侵蚀的滑膜，术后肩关节疼痛症状将不会改善。因此，本研究在术中配合透视机，透视下可定位残留钙化灶，帮助完全清理残留钙化灶，并充分清理带有钙化灶的滑膜及肌腱。尽管术后会损伤肩袖组织，但钙化灶侵蚀肩袖所导致的症状会充分解除，而损伤的肩袖组织可根据Ellman分级决定是否行肩袖修复手术，对于滑囊侧肩袖部分撕裂厚度>50%(Ellman分级Ⅲ级)的患者，建议行肩关节镜下肩袖修复术，往往能改善术后肩关节症状。对于撕裂厚度<50%的患者，不需采用单排技术缝合肩袖，可让其自然愈合，术后因肩袖损伤所致肩关节症状也不明显。本研究结果显示，与术前比较，患者术后ASES评分、Constant-Murley评分、UCLA评分显著升高，VAS评分显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。患者术后复查影像学检查，提示肩关节内钙化灶基本无残留，且术后未出现神经、血管损伤等并发症。术后3个月，复查未见明显钙化灶，且术后缝合肩袖后，未出现肩袖撕裂症状，指导患者进行适度功能锻炼，满意度高。

综上所述，关节镜下完全清理钙化灶术治疗肩袖钙化性肌腱炎的临床疗效显著，术后患者满意度高，能明显改善患者肩关节疼痛伴活动受限症状。