全关节镜下与开放式手术治疗腘窝囊肿疗效研究

张叶兵， 陶海兵， 刘 铭， 韩文锋， 刘松波， 刘欣伟， 项良碧

1.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016；2.锦州医科大学 研究生学院，辽宁 锦州 121000

腘窝囊肿亦称Baker囊肿，是较常见的膝关节周围囊性病变，多发于中老年人群[1-2]。腘窝囊肿患者常伴有关节内病变，如膝关节骨性关节炎、关节内软骨退变、半月板损伤、膝关节滑膜炎或游离体形成等[3]。腘窝囊肿发生于腓肠肌内侧头与半膜肌间滑囊并与膝关节腔相通[4]。传统开放手术通常从膝关节后方切开，切口大且复发率高[5]。微创关节镜技术为腘窝囊肿手术治疗提供了新的治疗方法，但目前，对于不同手术方法治疗腘窝囊肿的临床疗效研究较少。本研究采用全关节镜下腓肠肌内侧头与半膜肌间滑囊通道扩大内引流囊壁切除术治疗腘窝囊肿，并与传统开放式手术治疗腘窝囊肿的临床疗效进行比较，旨在为临床治疗提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2011年4月至2015年10月收治的42例腘窝囊肿患者临床资料，根据手术方式分为A组(n=15)与B组(n=27)，其中，A组行传统开放式手术切除腘窝囊肿，B组行全关节镜下半膜肌与腓肠肌内侧头间滑囊通道扩大内引流囊壁切除术。入院后，患者均行磁共振成像明确诊断，并根据Rauschning-Lindgren分级和Kellgren-Lawrence系统进行评估。排除标准：腘窝囊肿Kellgren-Lawrence分级≥Ⅲ级；伴有韧带损伤；伴有全身免疫系统疾病。A组患者男性7例，女性8例；平均年龄(47.5±7.9)岁；Rauschning-Lindgren分级，Ⅰ级1例，Ⅱ级6例，Ⅲ级8例；Kellgren-Lawrence分级，0级1例，Ⅰ级9例，Ⅱ级5例；仅腘窝囊肿1例，伴半月板损伤3例，伴软骨损伤6例，伴半月板、软骨损伤4例，伴滑膜炎1例。B组患者男性12例，女性15例；平均年龄(49.2±6.8)岁；Rauschning-Lindgren分级，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例；Kellgren-Lawrence分级，0级2例，Ⅰ级16例，Ⅱ级9例；仅腘窝囊肿2例，伴半月板损伤7例，伴软骨损伤9例，伴半月板、软骨损伤5例，伴滑膜炎4例。两组患者性别、年龄、Rauschning-Lindgren分级、Kellgren-Lawrence分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者采用硬膜外麻或全身麻醉。A组行传统开放式手术切除腘窝囊肿。取俯卧位，划线标记囊肿部位，于腘窝后内侧作8～15 cm“S”或“L”形切口。纵深切开深筋膜以显露腘窝囊肿，靠近半膜肌，内侧腓肠肌处钝性分离腘窝囊肿，避免神经血管损伤，并使囊肿保持完好。提起囊肿在根部切断，缝合关闭滑囊通道。术中彻底冲洗切口，常规放置引流48 h，逐层缝合切口，膝关节伸直位弹力绷带加压包扎，术后适当止痛治疗。术后第2天开始股四头肌练习，术后第7天逐渐加大膝关节屈伸活动度，并可拄拐杖下地行走，术后12～14 d拆线。B组行全关节镜下腓肠肌内侧头与半膜肌间滑囊通道扩大内引流囊壁切除术。取仰卧位，患膝屈膝90°，建立膝前外侧、前内侧入路；建立高位前外侧入路时紧贴髌腱，膝前外侧入路插入关节镜。常规检查膝关节内全局结构，根据髌上囊外侧沟→外侧间室→髁间窝→内侧间室→内侧沟→髌上囊顺序依次对关节内各腔室进行探查。前内侧入路置入操作器械，清理增生滑膜组织；部分切除、修整成形或缝合损伤的半月板；对关节内软骨损伤区域进行刨削清理；髁间窝骨质增生明显患者，行髁间窝成形术。后关节镜自前外侧入路经后交叉韧带与股骨内髁间隙进入后内侧间室，通过关节镜膝内侧光影投影约“3∶00(右膝)”或“9∶00(左膝)”方向偏心穿刺建立后内侧“1”通道。刨削刀经后内侧“1”通道入关节囊内，将后侧关节囊返褶褶皱区域刨削清理，关节囊褶皱(关节囊返褶形成腘窝囊肿单向活瓣)需刨削足够大(注意关节囊返褶附着半月板后根部需保留，否则半月板后根部游离)，显露腓肠肌内侧头、半膜肌，此时，可探查发现腘窝囊肿内口，替用交换棒插入腘窝囊肿内。患膝改“4”字体位，关节镜经后内侧“1”通道进入腘窝囊肿内，距离后内侧“1”通道远端3 cm建立后内侧“2”通道入腘窝囊肿内，“1”通道关节镜监视下，刨削刀经“2”通道进入(术中可调换“2”通道关节镜监视下，刨削刀经“1”通道进入)。术中在全镜下可清晰观察腘窝囊肿囊壁结果，扩大腓肠肌内侧头与半膜肌间滑囊通道，并将腘窝囊肿壁完全刨削去除，需注意不宜刨削过深，刨削见囊壁下脂肪组织适可而止，否则易损伤血管、神经。行全关节镜下手术时，并存关节内损伤者均行损伤修复手术，其中，7例行半月板部分切除或缝合术，5例行半月板损伤部分切除或缝合及软骨修复术，9例行软骨修复术，4例行滑膜清理术。止血彻底后清洗并冲洗，关节囊内常规放置引流48 h，全层缝合切口，术后适当止痛治疗。术后6 h开始股四头肌肌肉锻炼，术后第2天即可拄拐下地负重行走。术式见图1。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、住院时间、手术切口长度。术后第3天采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)评估术后疼痛程度。术后第3、5、12天重复评估切口愈合情况。切口愈合评估：Ⅰ级，愈合良好，无不良事件；Ⅱ级，切口周围发红，硬结，血肿或积液；Ⅲ级，在需要手术引流的切口周围化脓。末次随访行磁共振成像扫描，根据Rauschning-Lindgren分级系统对患者复发情况进行评估，Ⅱ级及以上定义为复发；应用Lysholm评分系统评估患膝关节功能。

图1患者女性，46岁，全关节镜下腘窝囊肿切除术(a.术中“4”字体位；b.术中在“2”通道关节镜监视下，“1”通道刨削刀刨除腘窝囊壁；c.术毕，后内双通道切口)

2 结果

2.1 两组患者手术及术后情况比较 B组患者手术时间、住院时间、手术切口长度均短于A组，术后VAS评分低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术及术后情况比较

2.2 两组患者切口愈合及随访情况比较 A组患者切口Ⅰ级愈合11例(73.3%)，Ⅱ级愈合4例(26.7%)；B组患者切口Ⅰ级愈合27例(100.0%)。B组患者切口Ⅰ级愈合率显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。随访结果显示，B组患者复发率为3.7%(1/27)，显著低于A组的40.0%(6/15)；B组患者Lysholm评分为(85.7±4.6)分，显著高于A组的(76.1±5.2)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

目前，腓肠肌内侧头与半膜肌间滑囊形成腘窝囊肿的机制尚未明确，但被广泛接受的观点为关节内病变导致关节积液增加、关节腔内压力升高，膝关节后方关节囊褶皱形成单向活瓣，只允许关节液单向流向腓肠肌内侧头与半膜肌之间滑囊而阻止囊液返流[6-7]。传统手术治疗需要广泛的手术视野，存在损伤血管、神经的风险，且术后切口形成瘢痕，影响美观[8]。开放式切除不能解除与腘窝囊肿形成密切相关的关节内病变，术后复发率高[1,9]。基于单向活瓣机制，成功治疗腘窝囊肿的关键是处理膝关节内病变，并重建腓肠肌内侧头与半膜肌之间滑囊与关节腔的双向通道[10]。近年来，全关节镜下腓肠肌内侧头与半膜肌间滑囊通道扩大内引流囊壁切除术在治疗腘窝囊肿中被广泛应用[11-12]。

本研究结果显示，全关节镜下手术患者手术时间、住院时间、手术切口长度、术后VAS评分均优于传统开放式手术，Ⅰ级愈合率、Lysholm评分显著高于A组传统开放式手术。全关节镜下手术显著缩短住院时间，减少住院成本。全关节镜下手术应用大量无菌盐水，清除膝关节内自由基和炎性细胞因子，减少感染、炎症反应和术后疼痛。开放式手术中，手术切口、手术时间更长，切口脂肪液化风险率相对增高，增加关节感染风险。全关节镜下手术切除腘窝囊肿切口小且能更有效地改善膝关节功能，其能清除膝关节内病变，同时，重建腓肠肌内侧头与半膜肌间滑囊和关节囊间的双向通道，切除囊壁。此外，全关节镜下手术患者复发率显著低于传统开放式手术，与既往研究结果一致，无膝关节内部病变机制干预的开放式手术会导致更高的复发率[13-14]。行全关节镜下腓肠肌内侧头与半膜肌间滑囊通道扩大内引流囊壁切除术的患者术后疼痛评分较低，能够较早行走，有效预防下肢静脉血栓形成，减少术后并发症。

综上所述，全关节镜下腓肠肌内侧头与半膜肌间滑囊通道扩大内引流囊壁切除术的临床疗效更好，其不仅能治疗关节内疾患，还可重新建立腓肠肌内侧头与半膜肌间滑囊和关节腔之间的双向通道，切除囊壁。全关节镜下手术切除腘窝囊肿的手术切口小、恢复快、复发率低。