弹力线套扎术治疗重度环状脱垂性痔疗效研究

付荣华, 宋 军

1.徐州医科大学 研究生学院，江苏 徐州 221002；2.徐州医科大学附属医院 胃肠外科，江苏 徐州 221002

痔病是肛垫发生病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块，可出现坠胀、疼痛或嵌顿等临床表现，发病率高达46.3%[1-2]。传统的外剥内扎术创伤大，术后疼痛剧烈，恢复较慢，患者常因惧怕手术而拖延病情。胶圈套扎疗法具有“简、便、廉、验”的优点，但由于橡胶天然特性的限制，套扎后常出现胶圈早脱或出血等并发症。为减少并发症发生，套扎点不宜过多，从而限制其在重度脱垂性痔治疗上的应用。为规避胶圈套扎的弊端，临床开始使用弹力线替代胶圈[3-4]。本研究旨在探讨弹力线痔疮套扎术(automatic ligation of hemorrhoids，RPH-4)治疗Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂性痔的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年11月至2019年2月收治的100例Ⅲ、Ⅳ度内痔环状脱垂痔疮患者为研究对象，按照手术方式分为常规组及观察组，每组50例。常规组男性30例，女性20例；年龄25～67岁，平均年龄(45.10±10.12)岁；病程5～22年，平均病程(13.17±5.38)年。观察组中，男性34例，女性16例；年龄23～69岁，平均年龄(47.33±11.68)岁；病程4～25年，平均病程(13.63±6.40)年。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：痔疮诊断和分期符合“痔临床诊治指南”[5]，有典型的症状体征，经保守治疗6～8个月效果不明显，伴或不伴轻度外痔隆起；能自觉配合完成认知功能评估。排除标准：感染或合并其他疾病不适合手术者；依从性差，不配合研究者；既往有肛门直肠部位手术史者；复杂性痔疮如伴感染、严重水肿、血栓形成内痔嵌顿坏死者；合并有便秘、腹泻、肛瘘、肛裂等其他肛肠疾病者；肛门括约肌松弛、括约肌痉挛、肛门狭窄及肛门解剖异常者。

1.3 治疗方法 两组患者手术前常规灌肠清空肠道。常规组采用Milligan-Morgan术(M-M术)，骶管内麻醉，爱丽丝钳提起肛缘外痔部位，取“V”型切口，将外痔向上钝性分离至齿状线上0.5 cm 处，中弯血管钳钳夹内痔核基底部，结扎并切除痔核，多个痔核结扎点间距保留约0.5 cm，各结扎点呈齿形结扎，检查无活动性出血，术毕，置入凡士林纱条，纱布包扎固定。观察组应用自动弹力线自动套扎器(广州中大福瑞医疗科技有限公司生产，型号：ZDFR-TZQ-05B)。术前常规备皮，灌肠，采用骶管内麻醉，取右侧卧位，连接负压，拆除推线管固定夹，将发射头对准痔核上方3～4 cm处黏膜，边吸引边稍向外抽动，负压表指针-0.10～0.08 MPa并维持不动时，发射弹力线环套，释放第1根推线管。助手协助持枪，术者左手持推线管，右手捏紧弹力线尾部并用力作对抗牵引以收紧弹力线前端环套，直至将目标组织牢牢扎紧。确认弹力线环套收紧后，释放被套扎的组织。剪断弹力线，留长4～5 mm，第1个套扎完成。方法同前，根据黏膜松弛程度依次在痔上黏膜交错套扎3～6个点。缓慢退镜至平齿线处，再在齿线上方即痔核基底部套扎3～4个点，注意每个套扎区域之间须保留>0.5 cm的正常黏膜，套扎点呈齿形，尽量避免在同一肛管水平面上，防术后肛管及直肠下狭窄端。取出肛窥镜，检查外痔回缩情况，对仍有明显曲张的外痔组织行外切术(具体参照常规组)，并在齿线下0.2～0.5 cm处结扎切除。术毕检查无活动性出血，纳入太宁栓，肛内塞入凡士林纱条，纱布塔型压迫固定，嘱24 h后排便。两组术后均于次日拔除纱条，予软食，适当控制排便，每日肛门安洗剂，坐浴，局部清洗换药及龙珠软膏外涂、太宁栓或普济痔疮栓纳肛治疗。出院后，门诊随访1个月。

1.4 观察指标 比较两组患者的手术时间、切口数、创面愈合时间、治疗费用及疼痛、水肿、出血情况。疼痛情况以视觉模拟评分评价，水肿、出血采用自制评分表评价，得分越高，并发症越严重。愈合:患者伤口愈合，便后无脱垂、便血或疼痛，无肛门瘙痒或坠胀，痔核萎缩或消失；好转:伤口基本愈合，便后仍有少量出血，伴轻度脱垂或肛门坠胀；无效：患者症状与体征均无变化或伴有严重难愈的并发症。

治疗有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组疗效及疼痛、水肿、出血情况比较 观察组治愈48例，2例好转。常规组患者治愈45例，5例好转。两组治疗有效率均为100.0%(50/50)，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1、7 d，观察组的疼痛、水肿及出血评分均低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别视觉模拟评分术后第1天术后第7天水肿评分术后第1天术后第7天出血评分术后第1天术后第7天常规组4.12±0.502.27±0.23①5.92±0.104.02±0.11①5.92±0.323.93±0.13①观察组2.68±0.231.51±0.19①3.19±0.191.56±0.08①3.62±0.111.22±0.03①P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注：与本组术后第1天比较，①P<0.05

2.2 两组患者手术时间、切口数、创面愈合时间及治疗费用 比较观察组的手术时间、切口数及创面愈合时间均少于常规组，观察组治疗总费用高于常规组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间、切口数、创面愈合时间及治疗费用比较

3 讨论

痔的脱垂是由于正常肛垫组织断裂、下移产生，而一部分脱垂性痔患者表现为环形脱出，并伴有不同程度的外痔曲张或隆起，增加手术治疗难度。痔疮的治疗应以减轻和消除症状为主要目的，兼顾患者的需求，尽量一次手术根治痔疮所引起的相应症状，最大限度减轻术后痛苦。传统的外剥内扎术虽能有效切除内、外痔，但手术过程相对繁琐，手术导致齿线区域的破坏常引起患者术后强烈的肛门坠胀和急便感，且外痔切口数目较多，皮桥保留困难且术后极易水肿，加重患者的痛苦，一定程度导致创口愈合缓慢。

弹力线痔疮扎器是在胶圈套扎的基础上研制出的新型套扎器械，以弹力线代替胶圈，将痔上黏膜或痔核基底黏膜套扎收紧，使痔或痔上黏膜缺血、萎缩、坏死、脱落，借坏死产生的疤痕挛缩将肛垫上提，从而改善因肛垫下移引起的一系列的病理征[6]。与胶圈比较，弹力线套扎环可以极度缩紧，组织坏死脱落后形成的溃疡面极小，痔血管闭塞更完全，且套扎后不易滑脱和断裂[7]。基于以上优点，弹力线套扎的点可适当增加，特别是重度环状脱垂性痔，可分别在痔上黏膜和痔核基底部多点套扎，有效悬吊脱垂的肛垫组织。在此基础上，外痔得到有效回缩，此时，外痔切除的切口较小，切口的数目也相应减少，手术难度降低，术后肛门的平整性比较好，水肿和疼痛多不严重，愈合时间亦有所缩短[8]。操作中要合理选择套扎点，注意分段交错进行，尽量不在同一水平套扎超过3个点，可有效避免术后肛门狭窄的发生。

本研究中，RPH-4术和M-M术治疗重度脱垂性痔效果明显，但RPH-4术可明显减少外痔切口数，减轻术后疼痛、出血、肛门水肿，切口愈合快。同时，其简便的操作降低了环状脱垂性痔的手术难度，且疗效确切，在重度脱垂性痔的治疗中具有明显的优势。但该器械费用相对较高，在实际使用中会受到一定限制。

综上所述，RPH-4术治疗Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂性痔效果显著，可缩短愈合时间，减轻术后并发症，但较传统手术费用略高。