脊柱术后切口感染危险因素的荟萃分析

肖 莉， 陈荣春， 曾国华， 蒋满香

脊柱术后切口部位感染（surgical site infections，SSI）的发生率相对较低，据文献报道为0.7%～12%，但因其位置深在，周围结构复杂，不仅影响手术疗效，而且可能继发骨髓炎和血流感染等，甚至导致永久性神经功能障碍，给患者的治疗和预后康复带来了极大的困难[1]。发生切口感染的患者较未发生者的病死率和医疗费用均高出数倍，且半数以上的感染患者需要进入ICU 治疗[2]。因此，明确脊柱术后切口感染的危险因素，可以预防、降低术后感染的发生，减轻患者、医院、社会的负担。目前，国内外众多学者对感染的危险因素进行了相关分析，被纳入为独立的危险因素有类似之处，但亦有相悖的结果。本研究通过对脊柱术后切口感染的危险因素进行荟萃分析，旨在进一步综合评估脊柱术后切口感染的危险因素及关联程度，为进一步有效预防术后切口感染提供循证依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 文献检索 计算机检索 CNKI、万方、维普、中国生物医学文献、PubMed、Medline数据库，并辅以手工检索的方式，检索从建库至2018年7月止公开发表的文献。中文检索式为：“脊柱手术”“危险因素”或“手术部位感染”或“切口感染”，英文检索式为：“spine surgery”“risk factors”or“surgical site infections”or“postoperative infection”，全面收集相关文献，并通过文献追溯的方法查找相关文献。

1.1.2 纳入与排除标准 纳入标准： ①国内外发表的关于患者脊柱术后切口感染危险因素的研究，包括病例对照研究和队列研究，发表时间为2010年1月-2018年7月。②研究中对手术切口感染的诊断标准明确，严格定义了感染病例，并且相关危险因素定义明确，量化方式基本一致。③文中提供相关危险因素的比数比（OR）和95%可信区间（95%CI），或有相关数据可对其进行计算，并对混杂因素进行校正。④汇总结果可用相应的统计指标表达。排除标准： 剔除重复发表、数据不完整而无法利用的文献，以及文中无可供分析数据的研究、综述及评论等。

1.2 方法

1.2.1 质量控制与评价 采用 Cochrane 协作网推荐的非随机研究偏倚风险评估方法（Newcastle-Ottawascale，NOS）对纳入研究的偏倚风险进行评估。 评价内容包括研究对象选择、组间可比性、结果测量三个部分，共8个条目、9 分。≥6分为高质量研究，＜6分为低质量研究。由2名研究者独立评价，若意见出现分歧，则经课题组讨论决定。

1.2.2 统计学分析 数据的综合、归纳和评估应用RevMan 5.0 软件，对所收集的数据进行异质性检验及合并OR值和95%CI的计算。 当纳入研究异质性检验结果I2＜50%时，采用固定效应模型作荟萃分析；当纳入研究异质性检验结果I2≥50%时，采用随机效应模型进行荟萃分析。本研究采用失安全系数（Nfs）来分析发表偏倚。分别采用固定效应模型和随机效应模型进行荟萃分析，从其结果的一致性检测分析结果的稳定性。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况

通过文献检索，最后共有10篇文献纳入，其中中文8篇，英文2篇（见图1）； 回顾性队列研究8篇，前瞻性队列研究2篇。发表年份从2010-2017年，并且文献质量评价≥6分的文章7篇。对年龄＞60岁、糖尿病病史、切口类型、手术时间、术前预防性抗生素使用不当、体重指数（BMI）、吸烟、脑脊液漏、置入材料、输血这10项危险因素进行分析；而对外科引流、高血压等危险因素仅在少数研究中提及，在本文中未做进一步分析。见表1。

图1 文献筛选流程及结果Figure1 Flowchart for screening relevant studies

表1 纳入文献的基本情况Table 1 The characteristics of included studies

2.2 脊柱术后切口感染各危险因素合并的荟萃分析结果

通过一致性检验，对年龄、糖尿病病史、切口类型等采用固定效应模型；对手术时间、术前预防性使用抗菌药物、BMI等采用随机效应模型，见表2。对合并OR值进行检验，术前预防性使用抗菌药物和吸烟的P值均＞0.05，差异无统计学意 义。

表2 脊柱术后切口感染各危险因素合并的荟萃分析结果Table 2 Meta-analysis of risk factors for incision infection after spinal surgery

2.3 各研究因素的偏倚分析

采用 Nfs 衡量发表偏倚指标。本研究中年龄＞60岁、糖尿病病史、切口类型、手术时间、BMI、脑脊液漏、置入材料、输血 Nfs均较大，结果稳定，偏倚较小，而术前预防性抗菌药物使用和吸烟Nfs，0.05、Nfs，0.01较小，说明可能存在偏倚，因此尚不能完全确定术前预防性抗菌药物使用和吸烟与切口感染的关联性。见表 3。

表3 研究因素的偏倚分析Table 3 Bias analysis of the factors under study

3 讨论

因脊柱手术的复杂与特殊性，在诊断、治疗上都有一些困难。 如彻底清除病灶，需取出内置物，早期必然导致脊柱不稳；保留内置物，则可能导致再发感染，给临床治疗带来困惑。对于感染危险因素的报道有共同的观点，亦有分歧之处。因此寻找感染的危险因素，并采取有效措施避免感染的重要性显而易见。

3.1 手术前危险因素

3.1.1 年龄 本研究年龄＞60岁的OR值为2.42，由于高龄患者身体功能退化，手术耐受力较差，相应的术后组织修复能力亦显著下降，因此对于年龄较大的手术患者应当引起足够重视。

3.1.2 术前预防性使用抗菌药物 众多研究者的循证医学报告显示合理地预防性应用抗菌药物可以有效降低SSI的发生率，而抗菌药物的不合理使用会增加 SSI风险[13]。本研究结果术前有无预防性使用抗菌药物差异无统计学意义，考虑存在发表偏倚。同时临床应加大高质量大样本的研究证 据。

3.1.3 糖尿病 本研究糖尿病的OR值为2.07，糖尿病可引起微血管病变从而导致局部组织缺血缺氧，显著降低人体组织中的抗菌药物峰值。另外，糖尿病患者的免疫功能相较正常人处于抑制状态，中性粒细胞功能受损严重，更易感染。

3.1.4 BMI/肥胖 本研究BMI的OR值为2.14，与Schoenfeld等[14]研究结果一致，表明 BMI为引起术后并发症的危险因素， 并且患者术后出现并发症的风险随着BMI的增加而增加，尤其是在切口感染方面。

3.2 术中危险因素

3.2.1 输血 本研究输血的OR值为1.67，由于术中出血量增多，失血量＞1 000 mL脊柱手术术后切口感染率明显增高，因此对于该类患者，术中应当予以追加抗菌药物，以防止术后感染。抗菌药物需现用现配，且严格把握预防用药的时机，以保证在发生细菌污染前患者血清以及组织中的药物已达到有效的浓度。

3.2.2 伴有器械置入 Maragakis 等[15]认为内置物的使用增加SSI风险。本研究置入材料的OR值为1.45，置入内固定生物器械后，患者的排异反应可能导致血液中C反应蛋白异常，引发感染；同时若器械消毒不彻底，很容易残留部分病原菌，这些病原菌随置入物侵入人体，很容易引起迟发性的切口感染。

3.2.3 手术切口类型 本研究手术切口的OR值为2.13，在脊柱外科手术中，手术切口过大，内部组织暴露在空气中的面积增大，失去了皮肤组织天然屏障的保护，导致感染的概率显著增加。

3.2.4 手术时间 本研究手术时间的OR值为6.16，手术时间延长导致切口周围的软组织持续受到牵拉，易造成局部组织缺血、干燥和坏死。同时手术时间延长亦会导致伤口附近的皮肤及组织在空气中暴露的时间延长，一定程度上增加了伤口污染的机会，因此在长时间手术时应当注意增加创面的清洗次数。

本研究存在一定的局限性。本分析采用 Nfs作为衡量发表偏倚的指标。本研究中多数Nfs较大，偏倚较小，结果稳定； 而吸烟、术前预防应用抗菌药物具有偏倚，临床数据较少，需要进一步积累资料。

针对脊柱术后感染，临床医师应对导致感染的不同原因进行充分的了解，提高医护人员的专业素质， 严格规范手术操作流程，提高相关人员的责任心，增强患者无菌意识和机体营养状况，以达到有效减少术后感染的发生、降低并发症的目的。对于已有感染的患者，尽早结合相关临床症状、应用有效的辅助检查手段予以确诊，采取安全、有效的治疗方案，将感染带来的不良影响降至最低。值得注意的是，在脊柱术后感染预防控制过程中，要重视护理工作的作用，有研究显示，经过脊柱外科专业培训的护士在手术中能够与手术医师之间形成更默契的配合，使手术时间有效缩短，从而降低术后并发感染的风险。术后，经过精心、系统的循证护理，脊柱手术患者的康复速度、满意度和生活质量均显著提高[16]。