慢性阻塞性肺疾病合并马尔尼菲篮状菌肺病1例

张露铭， 蔡兴东， 刘升明

作者单位： 广东省广州市暨南大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，广州 510630。

马尔尼菲篮状菌病是由马尔尼菲篮状菌引起的一种深部真菌感染性疾病，多发生在HIV感染或有其他免疫抑制患者中[1]，临床上也可见发生于非HIV感染的免疫功能正常者[2]，后者临床表现缺乏特异性，诊断困难。本文就慢性阻塞性肺疾病合并马尔尼菲篮状菌肺病1例进行报道，以供临床参 考。

1 临床资料

患者男，73岁。因“咳嗽、咯痰25年余，加重伴气促7 d”于2019年1月7日来我院就诊。患者25年前因感冒后出现咳嗽，伴咯痰，为白色黏液性，量较多，晨起时症状较严重，后多次就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病，慢性Ⅱ型呼吸衰竭，2型糖尿病，高血压3级（极高危）”。平素在家中长期低流量吸氧，每天约8 h，规律使用“噻托溴铵粉吸入剂18 μg/d、布地奈德福莫特罗粉吸入剂160 μg /12 h、硫酸沙丁胺醇气雾剂20 μg按需吸入、茶碱1片 2次/d”，症状控制尚可。7 d前患者无明显诱因上述症状加重，伴气促、活动后较明显，自行服用药物后症状无缓解，遂就诊于我院，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。体格检查：T 37.1℃、P 96次/min、R 24次/min、BP 144/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，桶状胸，呼吸运动对称，左侧语音震颤减弱，双肺叩诊音清，双肺呼吸音低且不对称，左上肺呼吸音明显减弱，未闻及干、湿性啰音。实验室检查：血气生化组合pH 7.34，PCO2校正值9.92 kPa，PO2校正值10.65 kPa、剩余碱10.9 mmol/L。血常规：白细胞9.51×109/L，中性粒细胞绝对值7.32×109/ L，中性粒细胞占比0.77、血红蛋白 124 g/L、血小板 239×109/L。胸部CT显示：与2018年2月11日CT比较，左肺上叶新发支气管扩张并感染，局部空洞形成（图1A，B）；左肺下叶、右肺上叶后段及中叶支气管扩张并感染，所见与前CT片大致相仿；慢性支气管炎、肺气肿、双肺多发肺大泡等。结核抗体及结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验均为阴性。入院后予“注射用哌拉西林-舒巴坦（2∶1）3 g/8 h静脉滴注、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg/d静脉滴注”等抗感染、解痉、雾化、平喘治疗，症状未见改善。后多次阅片显示胸部CT呈左上肺空洞改变，伴有牵拉性支气管扩张，空洞壁厚，内凹凸不平，发生于左上肺尖后段，呈现多部位、多形态改变，不能排除结核、诺卡菌等非特异性病原体感染，暂予“甲氧苄啶-磺胺甲唑片2片，3次/d”诊断性治疗，同时监测患者午后体温变化，并告知微生物室延长培养时间。1周后患者痰培养及肺泡灌洗液中均培养出马尔尼菲篮状菌，双相培养均阳性，确诊为“马尔尼菲篮状菌肺病”。初始以伊曲康唑胶囊0.2 g，2次/d抗真菌治疗，使用期间患者出现恶心、呕吐等明显的消化道不良反应，后换为两性霉素B 0.4 mg·kg-1·d-1，连续使用2周后因肌酐升高且两性霉素B减量后肌酐仍升高而停用，改为伊曲康唑口服液0.2 g，2次/d，未出现明显消化道不良反应。2019年2月9日复查胸部CT显示：左肺上叶病变较前吸收、范围缩小（图1C）。因患者高龄，肾功能受损，且前期服用伊曲康唑胶囊消化道不良反应明显，故出院后予继续口服伊曲康唑口服液0.2 g，2次/d。

图1 患者罹患马尔尼菲篮状菌病前后、治疗前后胸部CT影像图Fig.1 Chest CT image characteristics

2 讨论

马尔尼菲篮状菌是青霉中唯一的温度依赖性双相菌，25 ℃时呈菌丝相，37 ℃时为酵母相[3]。目前认为吸入真菌的分生孢子后与支气管上皮细胞产生吸附是最主要的传播途径[4]。其培养阳性率低，确诊困难，沙氏琼脂培养基25 ℃及37 ℃环境下培养出马尔尼菲篮状菌是诊断金标准[3]，在马尔尼菲篮状菌的致病过程中，宿主的防御机制至关重要[5]。马尔尼菲篮状菌可侵犯血管、单核-巨噬细胞系统及其他网状内皮细胞，非HIV者感染马尔尼菲篮状菌的临床表现主要为发热、咳嗽、贫血、体重减轻。肺是最常累及的器官，肺部影像学可表现为弥漫性网结节改变，局限性或弥漫性蜂窝样改变及间质性改变，可有肺门及纵隔淋巴结肿大、胸腔积液，少数可表现为肺部团块、空腔形成、多发性结节和弥漫性粟粒状影等[6-7]。本例患者对比胸部CT，肺内病变在一年内变化迅速，无特异性，表现为坏死、空洞、炎性渗出等多形态病变，虽为非HIV感染者，但既往有糖尿病病史，且因慢性阻塞性肺疾病长期使用吸入性糖皮质激素，肺部CT表现倾向于结核菌、诺卡菌等非特异性病原体感染，但因临床PPD试验阴性，诊断依据不充分，对病理标本进一步行过碘酸雪夫染色、六胺银染色，无阳性结果，后痰培养及肺泡灌洗液中均培养出马尔尼菲篮状菌得以明确诊断。马尔尼菲篮状菌可感染皮肤、脑组织等全身各部位，也可以局限于肺内。患者皮肤无异常结节、定期神经系统查体未见异常，基本可排除肺外组织感染。

目前对治疗马尔尼菲篮状菌有效的药物有两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑等，通常认为两性霉素B联合伊曲康唑是治疗HIV感染者罹患马尔尼菲篮状菌病的有效方法，通过先静脉滴注两性霉素B 0.6 mg·kg-1·d-12周，再口服伊曲康唑10周，剂量为400 mg/d[8]。该患者初始以伊曲康唑胶囊0.2 g，2次/d抗真菌治疗，使用期间患者出现恶心、呕吐等明显的消化道不良反应，不能耐受，因患者年龄较大，基础疾病较多，两性霉素B全身反应较大，改为0.4 mg·kg-1·d-1治疗方案，并在用药期间观察心肌酶谱、心电图、尿常规、肝肾功能、生化等指标。2周后患者因肌酐升高且两性霉素B减量后肌酐仍升高而停用，改为伊曲康唑口服液0.2 g，2 次/d抗真菌治疗。后复查肺部CT显示有所吸收，效果确切，故可为非HIV感染者马尔尼菲篮状菌病的治疗方案及疗程提供进一步经验总 结。