高龄肺部感染患者发生吸入性肺炎的临床特点及危险因素

曹桂花，王晓明，葛伟

(空军军医大学西京医院老年病科，西安 710032)

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是指吸入口咽的分泌物、食物、胃内容物等所致的肺实质炎症，多见于老年患者[1]。高龄肺部感染人群的AP发生率则更高，且症状不典型[2]。有报道称，AP患者的隐性误吸发生率高达40%～70%，在继发细菌感染后致病菌易出现耐药，药物治疗效果差，住院时间长，病死率高，给家庭和社会带来沉重的负担[3]。本研究对空军军医大学西京医院老年病科收治的高龄医院获得性肺部感染患者的临床资料进行回顾性研究，分析高龄AP患者的临床特点及危险因素，为AP的预防、诊断和治疗提供参考和指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2013年1月至2016年1月在我科住院治疗的高龄(≥80岁)医院获得性肺部感染患者共212例为研究对象。纳入标准：(1)≥80岁；(2)医院获得性肺部感染。排除标准：(1)存在影响白细胞计数的非感染相关性疾病；(2)合并其他系统感染；(3)发生肺部感染后生存时间≤24 h。依据是否发生AP分为2组：AP组(n=61)和非AP组(n=151)。其中AP组年龄80～100(87.0±2.1)岁，非AP组年龄80～98(82.6±2.3)岁。

AP的诊断标准[4]：(1)X线胸片或胸部CT检查提示片状浸润性阴影或间质性改变(影像学双肺病变多见，大部分患者有下叶AP，且以胸膜下为主，这与老年人长期平卧有关)；(2)有明确误吸史或存在与误吸相关的多个危险因素；(3)有以下表现之一：①发热或热型改变；②痰量明显增多或性状改变；③肺部出现啰音和(或)肺实变体征；④白细胞总数及中性粒细胞百分比升高。

1.2 方法

收集研究对象的临床资料，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、吞咽功能障碍(指由多种原因引起的、发生于不同部位的吞咽时咽下困难[5])、吸烟史及饮酒史、基础疾病[冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等]、鼻饲管置管、用药史[抑酸药、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker，ACEI/ARB)等]、痰培养结果、白细胞计数、降钙素原(procalcitonin，PCT)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等。2组患者均给予经验性抗感染治疗，收集患者的住院天数、病死率等临床资料，并进行比较。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

212例高龄医院获得性肺部感染患者中，有61例发生AP，发生率为35.4%。2组患者痰培养均以革兰氏阴性菌感染为主，主要包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等；感染的革兰氏阳性菌主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄菌等；感染的真菌以白色假丝酵母菌为主，少见曲霉菌。与非AP组相比，AP组患者的年龄显著增加，患有认知障碍、吞咽功能障碍、甲状腺功能减退者显著增多，服用抑酸药、镇静药、硝酸酯类、糖皮质激素、钙离子拮抗剂、ACEI/ARB药物史者也显著增多，而白细胞计数显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 2组患者预后比较

AP组住院时间为(21.4±2.1)d，较非AP组住院时间[(15.7±3.1)d]显著延长(t=4.337，P=0.034)。AP组和非AP组分别死亡15和12例，AP组病死率显著高于非AP组(24.6%和8.0%，χ2=1.034，P=0.002)。

2.3 高龄肺部感染患者发生AP的多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析发现，年龄大、认知障碍、吞咽功能障碍、服用抑酸药、服用镇静药、服用硝酸酯类药物、服用钙离子拮抗剂、服用ACEI/ARB是高龄肺部感染患者发生AP的独立危险因素(P<0.05；表2)。

表1 2组患者临床资料比较

AP: aspiration pneumonia; CHD: coronary heart disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ACEI/ARB: angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker; CRP: C-reactive protein; PCT: procalcitonin.

表2 高龄肺部感染患者发生AP的多因素非条件logistic回归分析

AP: aspiration pneumonia; ACEI/ARB: angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker.

3 讨 论

AP最常发生于老年人群，随着年龄增长，AP在老年肺部感染患者中的比例逐渐增大。有研究表明，年龄每增加1岁，卒中相关AP风险增加1.113倍[6]。在高龄肺部感染人群中，发生AP患者的AP临床症状不典型，可表现为精神状态差、食欲减退、尿失禁等，容易漏诊，且此类患者易出现多重耐药菌，需要使用广谱抗感染药物治疗，治疗时间长，病死率高。因此，重视AP在高龄肺部感染人群中的防治具有重要临床意义。

本研究结果表明，年龄、认知障碍、吞咽功能障碍是高龄肺部感染患者发生AP的独立危险因素，发生AP后患者住院时间延长，病死率明显升高。正常状态下，人体具有抗返流机制(包括抗返流屏障、黏膜屏障及食管的清除作用)；老年患者食管括约肌松弛，导致抗胃-食管返流的生理屏障作用下降，误吸风险增加。再者，随着年龄增长，机体肺活量减少、肺顺应性下降、扩散功能降低、咳嗽反射减弱、吞咽功能下降，因而高龄是AP发生的重要因素之一[7]。多项临床研究表明，认知功能障碍与AP密切相关，阿尔茨海默病、血管性痴呆、帕金森等均可造成认知障碍[8]。认知功能障碍者AP发生率明显增加的原因如下：(1)认知功能障碍者不仅活动及认知功能下降，呼吸道清除能力也会下降，舌肌松弛，分泌物排出困难，胃肠蠕动功能减弱，胃排空延迟，易患胃潴留；(2)卧床时间相对多，导致患者抵御胃肠反流能力减弱；(3)常合并神经系统疾病，由此导致的颅内压增高易致患者呕吐[9]。吞咽障碍者的口腔分泌物及食物滞留增多，极易发生误吸。Feinberg等[10]对152 例老年肺部感染患者行咽食管的动态造影和胸部X线检查，发现近1/3的患者患有AP，其中约2/3是因吞咽障碍所致。临床上，吞咽功能障碍的最常见诱因是脑卒中，吞咽功能障碍者AP的发生率明显升高[11]。

本研究结果发现，服用抑酸药、镇静药、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂、ACEI/ARB均可增加高龄肺部感染患者发生AP的风险，这与国内外很多研究结果一致。长期应用抑酸药会导致肠道微生态紊乱，减弱肠屏障功能，导致胃肠功能紊乱，易出现呕吐、呃逆等不适，增加误吸的风险[12]。镇静剂可作用于中枢神经系统，影响患者的意识及认知状态，从而增加AP的发生风险[13]。服用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、ACEI/ARB药物可导致平滑肌松弛，降低老年患者下食管括约肌张力，从而增加AP的发生率[14,15]。

综上，高龄肺部感染患者是发生AP的高危人群，易误诊，病死率高，病原菌以革兰氏阴性菌感染为主。诸多危险因素可导致误吸，误吸的发生重在预防，年龄是不可逆的危险因素，早期通过临床手段改善患者的认知状态及吞咽功能，合理使用抑酸药、镇静药、硝酸酯类、钙离子拮抗剂、ACEI/ARB类药物可降低AP的发生。本研究的不足之处在于样本量较小，尚需开展大规模的临床研究进一步明确误吸发生的临床特点及危险因素，制定有效的预防措施，降低AP的发生，提高高龄患者的生活质量。