体验式营养教育对维持性血液透析患者营养状况的影响

兰祥莉，刘婷，车昭军*

(1宜宾市第二中医院内一科，宜宾 644000；2宜宾卫生学校内科教研室，宜宾 644002)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是肾脏替代治疗的重要手段，是保证终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)患者的关键生命线[1]。长期血液透析患者往往因疾病自身消耗、食欲减退等因素导致营养不良[2]，研究认为营养状况是决定MHD患者最终临床结局的重要因素[3]。营养干预能有效改善MHD患者营养状况，延长患者生存周期，提高生存质量[4]，近年口服营养补充剂的使用为MHD患者营养干预带来了更多选择[5]，同时营养咨询和干预也是有效提高透析效果，改善透析质量的重要手段[6]。本研究对长期进行维持性血液透析的180例患者进行体验式营养教育和传统健康教育，比较它们对血液透析效果和营养状况的影响，以期为MHD患者提供个性化营养指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2017年1月至12月宜宾市第二中医院内一科进行MHD患者180例，随机数表法分为干预组和对照组，每组90例。纳入标准：(1)血液透析时间≥3个月；(2)透析周期和时长规律；(3)无神经精神疾病，依从性好。排除标准：(1)伴严重感染、肿瘤、心力衰竭及其他严重消耗性疾病；(2)中途出现严重并发症；(3)伴神经精神疾病或依从性差。本研究经医院医学伦理委员会批准(2017004)，所有患者和家属均清楚研究目的并签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 我院在多年血液透析基础上逐渐建立了专科护理和健康教育团队，团队包括医师、护士和专业营养师。对照组患者血液透析时给予传统健康教育，内容包括制作血液透析患者合理饮食宣传册并发放到患者手中，做好沟通和解释；建议患者定期复查指标，并请门诊医师指导。干预组采取体验式营养教育，即在对照组基础上增加：(1)每月1次的营养师专业培训课，培训内容包括如何记录自己的饮食、如何估计蛋白质摄入量和饮水量、如何合理限制钠和磷等；(2)每2个月1次的肾脏病患者膳食课堂，由营养师、护士和厨师一起教患者如何制作高优质蛋白、低盐、低磷膳食；(3)每3个月组织1次“肾病之友”自制血液透析饮食互动活动。由患者或家属制作针对血液透析患者的饮食，将食物拍照、制作营养标签、说明饮食特征和评估适用人群等，最后由专业营养师评比。干预周期6个月，分别于干预前和干预6个月后观察相应指标。

1.2.2 透析方法 所有MHD患者均根据病情进行规律地持续性血液透析，采用费森尤斯4008S单双泵血液透析机(德国Fresenius公司)进行，血流速度250～280 ml/min，透析膜采用Fresenius一次性聚砜膜，透析频率为2～3次/周。每月复查1次血常规、肾功能、钙、磷等指标，每3个月复查1次甲状旁腺激素。透析充分性评估指标包括溶质清除率(透析前血尿素和肌酐水平等)、残存肾功能(残余肾尿素清除率)、营养状况等。

1.3 观察指标

(1)患者营养知识-态度-行为(knowledge-attitude-practice,KAP)评分：参考文献[7]设计血液透析饮食KAP问卷，知识问题共10题，内容涉及ESRD主食选择、优质蛋白来源、蛋白质摄入量、是否应当限制水、如何限制钠和磷、是否应当补钙、哪些属于高钙食物、究竟该补钾还是限制钾、什么是麦淀粉饮食等；态度问题共5题，包括是否愿意获取更多相关知识、是否愿意坚持低蛋白膳食、是否愿意坚持低盐膳食、口味单一能否坚持及是否愿意花更多精力解决自己饮食问题等；行为问题共5题，主要针对主食选择、蛋白质来源、水盐限制等实际情况。所有问题采用封闭式选择题，知识问题选择正确、态度积极或采取正确行为每题计1分。(2)营养相关生化指标：包括血红蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，ALB)、钙磷浓度、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)等，以上指标在患者复查时定期收集。(3)身体体格测量指标：包括体质量指数(body mass index，BMI)、肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TST)、上臂围(biceps circumference,BC)、上臂肌围(arm muscle circumference,AMC)、体脂比等。(4)营养状况主观评价：采用患者自评-主观全面评定(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)量表对患者营养状况进行评分，包括体质量丢失、疾病和年龄、代谢应激、体格检查等内容，总分0～35分，评分越高营养状况越差。根据评分将患者营养状况分为A、B、C三级，即营养良好(0～3分)、中度或可疑营养不良(4～8分)、严重营养不良(>8分)[8]。

1.4 质量控制

KAP问卷重测信度为0.95，信效度良好。问卷由经过培训的护士在干预前后分别收集2次。PG-SGA问卷由经过专业培训的营养师或医师完成，体格测量指标按标准测量方法进行，均连续测量2次取平均值，生化指标由本院检验科进行测定。数据采取双录入法并进行逻辑纠错。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 患者基本情况

180例患者中男性102例，女性78例，年龄31～80(60.2±8.6)岁，透析时间2～17年，平均(4.6±2.1)年。其中原发性肾小球肾炎93例，糖尿病肾病46例，其他41例。2组患者年龄、性别、透析时间、原发疾病等差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

2.2 2组患者干预前后KAP评分比较

干预前对照组和干预组营养相关知识、态度和行为评分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，干预组知识、态度和行为评分均升高，对照组知识和行为评分升高，且干预组知识和行为评分高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.3 2组患者干预前后营养相关生化指标比较

2组患者干预前营养相关生化指标差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，对照组Hb、ALB水平升高，BUN水平降低，干预组Hb、ALB和钙离子水平升高，SCr、BUN和磷离子水平降低，且干预组Hb和ALB水平高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05；表2)。对照组干预后相比干预前钙和磷离子差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组患者干预前后体格指标比较

2组患者干预前BMI、TST、BC、AMC和体脂比差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，对照组BMI降低，干预组TST、BC、AMC和体脂比水平升高，且干预组TST、BC、AMC和体脂比水平高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05；表3)。对照组干预后相比干预前TST、BC、AMC和体脂比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组患者干预前后营养状况主观评价比较

干预前2组患者PG-SGA评分[(6.1±2.2)和(6.3±2.4)分]差异无统计学意义(P>0.05)。干预后干预组PG-SGA评分低于对照组[(4.5±2.0)和(5.6±2.1)分]， 差异具有统计学意义(t=3.60,P<0.05)。干预后对照组营养状况A分级 27%(24/90)，干预组营养状况A分级40%(36/90)，干预组明显高于对照组差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者干预前后KAP评分比较

KAP: knowledge-attitude-practice. Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表2 2组患者干预前后营养相关生化指标比较

GroupHb(g/L)Before interventionAfter interventionALB(g/L)Before interventionAfter interventionSCr(μmol/L)Before interventionAfter interventionIntervention92.9±10.0106.4±9.2∗#32.8±5.138.3±5.2∗#480.1±91.2412.8±77.0∗Control92.0±9.496.1±8.7∗33.4±5.736.2±4.9∗492.8±86.4414.9±69.6∗GroupBUN(mmol/L)Before interventionAfter interventionCalcium(mmol/L)Before interventionAfter interventionPhosphorus(mmol/L)Before interventionAfter interventionIntervention21.9±2.914.9±2.7∗2.1±0.42.3±0.3∗1.9±0.51.6±0.3∗Control22.4±3.215.5±2.4∗2.2±0.32.2±0.31.8±0.41.7±0.3

Hb: hemoglobin; ALB: albumin; SCr: serum creatinine; BUN:blood urea nitrogen. Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表3 2组患者干预前后体格指标比较

BMI: body mass index;TST: triceps skinfold thickness; BC: biceps circumference; AMC: arm muscle circumference. Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

3 讨 论

研究表明MHD患者饮食口味单一或食欲下降可增加营养不良风险，营养不良发生率达55.6%[8]。营养不良发生率的高低可能与地区或个人经济水平、文化背景、饮食习惯及健康教育有关，健康教育可改善患者营养状况，对患者血液透析效果有重要作用[9]，近年国内外临床工作者在探索不同的健康教育模式，以期改善MHD患者营养状况和临床结局[10]。传统营养教育仅停留在宣传资料发放和口头健康教育，缺乏实践性，可操作性差。因此大部分MHD患者缺乏营养相关知识，随着透析时间的增加，营养状况会越来越低下[11]。研究表明MHD患者营养知识和态度是良好饮食的关键因素，多元化健康教育可增加患者营养知识，促进态度和行为转变[12]。

研究表明体验式健康教育可提高MHD患者对疾病和饮食的认知，改变他们对营养知识的态度，最终促进行为转变[13]。相比传统营养教育，患者体验的方式不仅停留在培训和互动，而且让患者参与和分享，因为亲自动手会加深印象，同时可发现问题并解决问题。本研究在传统营养教育的基础上开展以体验为主的多元化营养教育，结果表明该营养教育模式不仅提高患者对MHD饮食的认识，更利于患者采取合理的健康饮食行为，通过互动学习和操作，让患者获得了如何实现低盐和低磷膳食、如何选择适量优质蛋白以保证机体代谢需要等方面的知识，同时让患者了解了麦淀粉饮食对ERSD的重要性[14]，从而降低非优质蛋白的摄入量。

本研究表明体验式营养教育后，干预组患者饮食依从性提高，营养相关知识、态度和行为评分高于对照组，营养相关指标Hb、ALB、TST、BC、AMC和体脂比水平等也优于对照组。吕冬[15]采用体验饮食干预也得到类似结果。国外学者采用营养教育计划对4期慢性肾脏病患者开展营养教育，结果发现营养教育显著改善患者营养状况，对肾功能的影响存在性别差异[16]。也有研究报道4个月积极的营养教育后MHD患者营养知识不断提高，营养不良发生率下降，SCr清除率和血清总蛋白等指标显著改善[17]。本研究干预前2组患者PG-SGA评分[(6.1±2.2)和(6.3±2.4)分]差异无统计学意义，干预后干预组PG-SGA评分低于对照组[(4.5±2.0)和(5.6±2.1)分]，营养状况A分级40%(36/90)明显高于对照组27%(24/90)，充分说明体验式营养教育可改善MHD患者整体营养水平。赵丽华等[18]采用体验式健康教育干预糖尿病患者饮食行为，发现该教育能显著改善糖尿病患者的自我管理行为，优化糖尿病患者的血糖控制结果，也说明体验式健康教育对纠正患者行为有重要作用，其效果和本研究结论一致。

本研究也有一定不足之处。首先纳入的对象数量有限，其次观察周期仅6个月，同时营养教育质量和患者依从性等方面做得还不够，需要今后实践工作中进一步扩大样本含量，延长观察时间，以探讨更行之有效的健康教育方法并在临床中推广。

综上所述，营养教育能改善患者饮食依从性，提高患者营养状况，相比传统营养教育方式，体验式营养教育增加了互动性和参与性，更有利于患者获得更多营养知识，促进饮食行为改变，从而改善患者整体营养状况。