中厚皮切取后取皮区直接植皮修复在儿童烧伤后窝瘢痕挛缩治疗的临床应用

曹大勇，狄海萍，邢培朋，夏成德，薛继东，郭海娜，牛希华

（郑州市第一人民医院，河南 郑州，450000）

挛缩性瘢痕是由于皮肤严重损伤愈合后，瘢痕收缩而导致的外形改变及功能障碍，其产生原因是由于创口渗出血浆、白细胞、淋巴液等，并随着炎性渗出后，造成毛细血管内皮细胞以及成纤维细胞增殖，而成纤维细胞在羟脯氨酸、甘氨酸及羟赖氨酸等相关物质共同参与下逐渐形成胶原纤维，因其具有高度韧性，可使创口抗张力的强度增加，使瘢痕呈淡红色并硬韧隆起[1-3]。当儿童受到烧伤后，腘窝瘢痕愈合可造成膝关节功能障碍，甚至影响关节正常发育，目前在烧伤的后期修复治疗中，且发生于功能位置的瘢痕挛缩多主张进行早期手术治疗[4-5]。皮片移植作为临床治疗烧伤常用方式，但相关研究指出，采取中厚皮切取后取皮区直接植皮修复于儿童腘窝瘢痕处效果存在差异[6]。因此，本研究针对儿童烧伤后腘窝瘢痕挛缩采用中厚皮切取后取皮区直接植皮修复，分析其手术后的瘢痕状况、膝关节功能及生存质量。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2019年1月本院收治的30例烧伤后腘窝瘢痕挛缩儿童作为研究对象，其中男17例，女13例；年龄4-12岁，平均年龄（8.34±2.15）岁；体重14-32kg，平均体重（22.51±3.65）kg；病程1-3年，平均病程（2.17±0.44）年；所有儿童均为烧伤并伴有膝关节功能障碍。本研究已获医学研究伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准:（1）所有儿童均为腘窝瘢痕挛缩，并实施植皮修复手术治疗；（2）儿童家属知情研究目的，并签署知情同意书。排除标准：（1）天生下肢体残疾或异常者；（2）存在凝血功能障碍者；（3）存在心脑血管疾病及精神异常者。

中厚皮片移植的适应症包括:（1）面部、颈部、手、足、关节位置瘢痕挛缩的畸形修复；（2）头部大面积的撕脱伤；（3）体表巨大肿瘤软组织切除后的修复；（4）新鲜肉芽创面的覆盖；（5）Ⅲ度烧伤后的切痂植皮术；（6）口腔、鼻腔、阴道等相关粘膜部位缺损的修复。中厚皮片移植的禁忌症包括:（1）负重部位:包括手掌、足底；（2）深部的重要组织器官:包括周围神经、血管、骨膜、肌腱；（3）面部:面部的中厚皮移植后，仍可发生色素沉着以及挛缩现象。

1.3 方 法

对所有患者术前进行多普勒超声血流探测仪对腘窝外侧皮动脉、腓肠浅动脉穿支穿出点及走行路线并标记。取患者合适体位，行全麻或硬膜外持续麻醉，对患者瘢痕位置进行彻底松解，保持膝关节处于完全伸直状态，确认创面大小范围，无肌腱和骨外露，随后根据创面大小、形状制作布样。于取皮区使用取皮机切取需要植皮的中厚皮片面积、形状，取皮区切取皮片后，进行创面处理，使用无菌纱布进行覆盖，采取相应抗感染措施，使其自然愈合。将切取的中厚皮片覆盖于植皮区，并进行间断缝合固定，对植皮区处理后进行包扎，包扎过程需注意避免张力过高。术后将膝关节稍作屈曲，以促进伤口愈合，病房温度控制在22-25℃，可采用紫外线照射仪进行局部照射，以加快伤口愈合速度，术后7-10d，拆除打包缝线检查皮片的存活情况，待恢复良好后进行膝关节功能锻炼（见图1-6）。

图1 瘢痕挛缩形态

图2 瘢痕松解术后

图3 切皮

图4 切皮后

图5 中厚皮片修复后

图6 拆线后

1.4 观察指标

（1）对比患者手术前、术后1个月瘢痕状况，采用瘢痕量表进行评分，包括瘢痕处皮肤颜色（0分为颜色与其他部位颜色一致，1分为颜色较浅，2分为混合颜色，3分为 颜色较深）、血管分布（0分为颜色与其他部位颜色一致，1分为肤色偏粉红，2分为偏红，3分为紫红）、厚度（0分为正常，1分为0-1mm，2分为＞1-2mm，3分为＞2-4mm,4分为＞4mm）、柔软度（0分正常，1分为柔软，最小阻力下可变形，2分为柔顺，在压力下可变形，3分为较硬，对压力存在阻力，4分为弯曲，瘢痕伸展时退缩，5分为挛缩）共4个方面，总分15分，分值越高表示患者瘢痕状况越严重[7]；（2）对比患者手术前、术后1个月膝关节功能恢复情况，采用膝关节功能评分量表（WOMAC）进行评估测定，关节功能包括（跛行、疼痛、支撑物、肿胀、蹲起受限等）17个项目，满分100分，分数越高表示患者膝关节功能恢复越差[8]；（3）对比患者手术前、术后1个月生活质量情况，采用简明健康状况量表（SF-36）进行评估，包含社会功能、精力、情感职能、精神健康、生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况8个指标，每个指标满分为100分，分值越低代表患者生活质量越差，反之代表患者生活质量越高[9]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果

30例患者植皮修复腘窝瘢痕挛缩，27例愈合较好，3例患者因静脉回流效果不佳，致使浅表皮肤坏死，经换药处理后自行愈合，皮片成活率达90.00%。

2.2 瘢痕状况WOMAC评分

患者术后瘢痕评分及WOMAC评分较术前低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者手术前后瘢痕状况及WOMAC评分对比(，分）

表1 患者手术前后瘢痕状况及WOMAC评分对比(，分）

时间 瘢痕评分 WOMAC评分术前（n=30）images/BZ_67_682_1430_705_1455.png13.261.47images/BZ_67_1005_1430_1028_1455.png54.526.54术后（n=30）21.215.46 t 19.264 21.415 5.541.63images/BZ_67_674_1500_696_1525.pngimages/BZ_67_1005_1500_1028_1525.pngP 0.000 0.000

2.3 生存质量

患者术后生存质量评分高于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨 论

当皮肤深度烧伤后往往形成增生性瘢痕，且瘢痕位置处于关节周围可影响关节功能，儿童遭受烧伤后因其皮肤薄并随着生长发育造成的关节畸形及关节功能障碍更加严重，使患儿生存质量降低，对其家庭可造成严重影响，虽然临床针对烧伤患者可进行相关治疗及功能锻炼，但无法彻底改变深度烧伤后的瘢痕挛缩对关节功能的影响，因此后期有效的修复治疗对改善患者瘢痕状况、恢复关节功能、提高生存质量具有重要意义[10-11]。

临床治疗腘窝瘢痕挛缩常见的手术方式有瘢痕切除缝合术、皮瓣转移术、皮片移植等，其中皮片移植应用较为广泛，主要因皮片移植具有生命力强的特点，能够依靠血浆渗透维持生存，因此，在血运不良的创面及轻度感染的肉芽创面中均易于成活，切取较为容易且供皮区不受限制，可在同一供皮区反复切取。而在皮片移植中分为刃厚皮片、全厚皮片、中厚皮片三类，其中刃厚皮片包括表皮层及极少的真皮乳头层，厚度为0.2-0.3mm，是最薄的皮片，但其存在质地脆弱、不耐磨压及缺乏弹性的缺点，后期常表现为皱缩、色泽深暗及外形不佳。全厚皮片在皮片移植中属于最厚的皮片，包含了表皮及真皮全层，全厚皮片富有真皮层内的弹力纤维、腺体及毛细血管等组织，具有成活后收缩少、坚固柔韧、耐磨压及色泽较好的优点，但其成活条件较高[12]。本次研究中采取的中厚皮片表皮及部分真皮，其平均厚度为0.3-0.6mm，中厚皮片的厚度介于全厚及刃厚皮片之间，兼有其他两类的优点，易于成活、功能较好，且应用范围广泛[13]。中厚皮片在移植的过程中需注意切下皮片的厚度，及时调整皮刀与皮面角度，使皮片达到所需厚度，当供区创面露出皮下脂肪的部位时，应及时予以缝合或另取刃厚皮片覆盖，中厚皮片移植完成后进行加压包扎非常重要，压力要保持适中，压力过小可造成皮下间隙，压力过大可阻碍受区创面的血运情况，均对移植皮片的成活造成影响，患者术后疼痛程度逐渐减轻，若3d后出现跳痛、胀痛情况时，可能存在感染或形成血肿，应及时检查创面，且在检查创面时，应控制好力度，逐层揭开敷料，避免移动皮片[14]。此次研究结果显示，患者手术后的瘢痕状况评分及膝关节功能恢复评分较手术前低，提示中厚皮切取后取皮区直接植皮修复于儿童烧伤后腘窝瘢痕挛缩中，可提高皮片的成活率，通过利用皮片的延伸和取皮区的收缩，回植中厚皮片修复取皮区创面，可利用较少皮片修复较大的瘢痕创面，提高了皮片利用率，使患者瘢痕状况得到显著改善，有效恢复其膝关节功能并提高其生存质量，利于儿童成长[15]。患者完成植皮术后需注意加强护理，保持房间干净整洁，注意通风，减少细菌滋生，患者需保持植皮区清洁，保持干燥，避免受到触碰，饮食方面可让患者多摄入富含胶原蛋白的食物，以上护理内容可加快创面愈合，促进患者恢复。

表2 患者手术前后生存质量评分对比(，分）

表2 患者手术前后生存质量评分对比(，分）

时间 社会功能 精力 情感职能 精神健康 生理机能 生理职能 躯体疼痛 一般健康状况术前（n=30）72.455.21images/BZ_67_504_2840_526_2865.png75.274.85images/BZ_67_736_2840_759_2865.png71.234.34images/BZ_67_982_2840_1005_2865.png72.454.25images/BZ_67_1207_2840_1230_2865.pngimages/BZ_67_1412_2840_1435_2865.png76.524.5877.463.54images/BZ_67_1641_2840_1664_2865.png78.374.32images/BZ_67_1901_2840_1924_2865.png76.474.22images/BZ_67_2139_2840_2162_2865.png术后（n=30）86.263.52images/BZ_67_504_2917_526_2942.png85.762.24 t 12.030 9.860 13.452 13.965 8.629 12.861 7.999 10.650 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000images/BZ_67_736_2917_759_2942.png87.344.63images/BZ_67_982_2917_1005_2942.png84.653.32images/BZ_67_1207_2917_1230_2942.png86.063.23images/BZ_67_1412_2917_1435_2942.png84.842.63images/BZ_67_1901_2917_1924_2942.png87.452.36images/BZ_67_1641_2917_1664_2942.png85.632.46images/BZ_67_2139_2917_2162_2942.png

综上所述，儿童烧伤后腘窝瘢痕挛缩采用中厚皮切取后取皮区直接植皮修复，可有效改善瘢痕状况、恢复膝关节功能，提高生存质量，效果显著，临床推荐应用价值较高。