提上睑肌缩短联合睑板部分切除术治疗中重度上睑下垂患者的疗效分析

刘 辉，陈静琪，王瑞珠

（郑州普瑞眼科医院眼科，河南 郑州，450000）

上睑下垂为眼科及整形外科常见疾病，与提上睑肌支配神经缺损、平滑肌功能发育不全有关，可引起上睑部分甚至全部下垂，严重影响面部外观[1]。根据上睑提肌肌力不同可分为轻度、中度及重度，严重者因视线遮挡易引起形觉剥夺性弱视，影响患者身心健康，临床治疗以手术为主，主要通过借助额肌肌力、缩短上睑提肌及增强上睑提肌肌力等手术方式，改善患者临床症状，不同术式各有优劣[2-3]。本研究选取我院中重度上睑下垂患者252例，旨在探讨提上睑肌缩短联合睑板部分切除术的临床治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院中重度上睑下垂患者252例（2017年12月～2018年12月），依照手术方案不同分为研究组（n=126）、常规组（n=126）。常规组男54例，女72例，年龄7～32岁，平均年龄（18.59±5.11）岁。研究组男56例，女70例，年龄8～33岁，平均年龄（18.62±5.09）岁；本研究经我院伦理委员会审核通过。且两组基线资料（性别、年龄）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

（1）纳入标准：符合上睑下垂相关诊断标准[4]；患者及家属知情本研究并签署同意书。（2）排除标准：存在手术禁忌症；精神障碍性疾病；血液、免疫系统疾病；合并心功能不全；合并肝、肾功能损伤；处于妊娠或哺乳期；合并严重感染；恶性肿瘤。

1.3 方 法

两组均完善术前血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等常规检查，并检查患者额肌功能、提上睑肌功能、上直肌功能等。

1.3.1 研究组 采用提上睑肌缩短联合睑板部分切除术治疗。（1）术前设计：嘱患者取坐位，眼睛水平目视前方，采用亚甲蓝标记手术切口位置，高度较正常重睑线略低，一般距睑缘4～6cm。（2）手术过程：嘱患者取仰卧位，于重睑术前设计部位，常规消毒铺巾，采用2%盐酸利多卡因（湖南科伦制药有限公司，国药准字：H20057816）+0.1%盐酸肾上腺素（哈药集团三精制药有限公司，国药准字：H23023238）行局部浸润麻醉，沿手术切口标记线逐层切开皮肤、皮下组织，锐性分离眼轮匝肌、皮下组织，剪除睑板前部眼轮匝肌，充分暴露睑板提上睑肌腱膜附着处，下拉睑板，分离眶隔后壁，松解两侧节制韧带，必要时剪断内外角，嘱患者做睁眼动作，观察患者上睑肌肌力；放入护睑板，沿提上睑肌腱膜与睑板交界处横向剪开睑板、睑结膜全层，去除睑板，于结膜与腱膜间局部浸润麻醉，去除提上睑肌，必要时剪除部分睑结膜，丝线间断缝合睑结膜与睑板切口；适度切除部分眶隔脂肪，向下牵引提上睑肌，固定于睑板中上1/3处，观察睑缘弧度、高度，调整适宜后剪去多余提上睑肌，依照重睑法穿睑板缝合皮肤。

1.3.2 常规组 采用额肌瓣悬吊术治疗。（1）术前设计：嘱患者取坐位，眼睛水平目视前方，依照重睑线设计眼睑切口，将眉分为3等份，设计额肌瓣剥离范围，并采用亚甲蓝标记手术切口位置。（2）手术过程：患者取仰卧位，于手术切口设计部位，常规消毒铺巾行局部麻醉，沿手术切口标记线切开皮肤、皮下组织，剪刀锐性分离眼轮匝肌，剪除睑板前部宽约2～3 mm眼轮匝肌，充分暴露睑板，祛除多余脂肪，沿睑板分离眶隔，并水平切开，暴露上睑提肌，于上睑提肌两侧作竖向切开，于穹隆结膜、睑结膜下注射2%盐酸利多卡因+0.1%盐酸肾上腺素，剪刀锐性分离睑结膜、上睑提肌。采用弯剪刀剪断上睑提肌两侧节制韧带及内外角，可松弛拉出上睑提肌；于额肌瓣标记区域行浸润麻醉，沿眼轮匝肌走向于眉下缘切开皮肤，钝性分离皮肤、皮下组织及额肌，采用小弯钳伸入睑板上眶隔切口，于眶隔附着处沿眶缘切开，切口大小以可通过上睑提肌瓣为宜，将上睑提肌由眶隔切口拉至眉区切口，与额肌行褥式缝合，观察术后即刻效果，调整缝线。

1.4 疗效评估标准

于拆线后2周，根据眼睑闭合情况、上睑位置、睑裂高度评估术后近期疗效。矫正良好：上睑皱襞对称，重睑形态美观，两侧睑裂高度相差＜1 mm，上睑遮盖眼角＜1 mm，睑裂闭合不全＜1 mm；基本矫正：上睑皱襞基本对称，重睑形态一般，两侧睑裂高度相差≤2 mm，上睑遮盖眼角1～2 mm，睑裂闭合不全1～2 mm；欠矫：上睑皱襞不对称，两侧睑裂高度相差＞2 mm，上睑遮盖眼角＞2 mm，无睑裂闭合不全；过矫：上睑皱襞不对称，两侧睑裂高度相差＞2 mm，上睑遮盖眼角≤1 mm，睑裂闭合不全＞2 mm或发生暴露性角膜炎。总优良率=（矫正良好+基本矫正）/总例数×100%。

1.5 观察指标

（1）近期临床疗效。（2）比较两组并发症（穹隆结膜脱垂、眼睑闭合不全、上睑缘弧度欠佳、睑内外翻或成角）发生率。（3）两组均随访3个月，采用我院自制满意度调查表评估患者手术满意度。分为非常满意、满意、不满意3个等级。总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.6 统计学分析

采用SPSS22.0对数据进行分析，计数资料n（%）表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组近期疗效比较

拆线后2周，研究组手术总优良率92.06%高于常规组80.16%（P＜0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率10.32%显著低于常规组19.83%（P＜0.05），见表2。

2.3 两组手术满意度比较

研究组手术满意度90.48%高于常规组77.78%（P＜0.05），见表3。

3 讨 论

上睑下垂中重度患者患者眼睛注视前方时，可见上睑缘遮盖角膜＞2 mm，因瞳孔受到遮盖对视力具有较大影响，中重度上睑下垂患者为避免上睑下垂干扰视线，易形成额肌收缩过度、仰头视物等不良行为习惯，可导致脊柱畸形等发生，严重困扰患者日常工作、生活[5-6]。因此早期进行手术治疗，对避免患者发生弱视，提高患者生活质量具有重要意义。

上睑的上举功能主要依靠睑板肌（MUller肌）、提上睑肌作用，各种先天或后天因素造成MUller肌、提上睑肌肌肉动力不足或肌肉支配神经麻痹、受损，导致上睑下垂发生[7-8]。睑板为眼睑支架，是位于眼轮匝肌深面的一层致密组织板，内含蜂窝状睑板腺，睑板两端为睑内、外侧韧带纤维束固定于眶缘，保持睑裂横向位置稳定，避免内外眦向中央移动[9]。上睑提肌位于眶内，属于横纹肌，横纹肌力量主要分为主动收缩力量、被动牵拉力量两种，被动牵拉力量由肌肉本身性质决定，被动拉伸长度越小，所产生被动牵拉力量就越小，被动牵拉力量超过肌肉正常弹性范围时，可导致肌肉撕裂、断裂；主动收缩力量由肌肉横截面积决定，横截面积越小，参与收缩肌纤维越少，肌肉收缩力量也越小，经临床测定，上睑提肌肌力主要为上睑提肌主动收缩力量[10]。

额肌瓣悬吊术为临床治疗上睑下垂常用术式，可借助额肌提起上睑，增加举睑力量，取得良好手术效果，但因不符合正常生理结构，术中以易发生大量出血，同时术后并发症较多，难以满足患者手术期望[11-12]。与额肌瓣悬吊术相比，提上睑肌缩短联合睑板部分切除术更符合人体解剖结构，提上睑肌肌力与上睑下垂程度呈反比，提上睑肌肌力越差，上睑下垂越严重，采用提上睑肌缩短联合睑板部分切除术，每缩短提上睑肌5 mm，可提高上睑1 mm，每切除睑板1 mm，也可提高上睑1 mm，从而减少提上睑肌缩短量，并保留部分提上睑肌力，获得更好临床效果[13]。本研究结果显示，拆线后2周，研究组手术总优良率高于常规组，并发症发生率低于常规组（P＜0.05），提示提上睑肌缩短联合睑板部分切除术治疗中重度上睑下垂患者疗效显著，且并发症少。原因在于二者联合使用，可根据患者提上睑肌肌力强弱，调节提上睑肌缩短量及睑板切除宽度，增加上睑提肌力量，同时避免睑板切除过多影响预后。此外，研究组手术满意度高于常规组（P＜0.05），可见提上睑肌缩短联合睑板部分切除术治疗中重度上睑下垂患者，可提高患者手术满意度。同时，提上睑肌缩短联合睑板部分切除术过程中应注意：（1）本研究手术治疗方法需结合睑板部分切除，术前手术切口设计应考虑睑板、上睑提肌缝合位置及睑板切除量，一般手术切口需低于正常重睑高度1mm，以避免倒睫等问题发生，同时术中分离提上睑肌过程中需松解韧带，以改善内皉赘皮，修补周围肌肉、眶隔，再根据患者自身情况，结合术前评估，决定睑板与提上睑肌切除量，睑板总切除量需＜50%，以避免术后因皮肤切除过多引起上睑浮肿及术后眼睑闭合不全[14]。（2）手术过程中分离眶隔间间隙、提上睑肌时，若发生解剖结构不清、提上睑肌薄弱或存在外伤性瘢痕广泛粘连患者，可打开眶隔，将提上睑肌、眶隔后壁一同分离，以加强提上睑肌肌力强度[15]。（3）术者应熟练掌握解剖结构，术中注意保护面神经额支，避免额肌纤维化影响手术效果，同时术中剪切提上睑肌时避免损伤血管，术后需包扎结实，避免血肿发生，若出现血肿应立即抽出，需重新加压包扎。（4）切除睑板后，缝合结膜、睑板时应注意，不可全层穿透结膜，避免因缝线摩擦角膜引发角膜炎症，以及术后患者眼球不适。（5）术后患者常发生不同程度眼睑闭合不全，晚上可给予抗生素眼膏、角膜保护眼膏，白天可给予抗生素滴眼液，以预防暴露性角膜炎发生。

表1 两组近期疗效比较n（%）

表2 两组并发症发生率比较n（%）

表3 两组手术满意度比较n（%）

综上所述，提上睑肌缩短联合睑板部分切除术治疗中重度上睑下垂患者疗效显著，且并发症少，患者满意度高。