应用复方倍他米松注射液与曲安奈德注射液序贯注射治疗瘢痕疙瘩的疗效及护理重要性

陈晓明，王 惠，杨 茵，周晓春

（1江苏省人民医院溧阳分院整形外科，江苏 溧阳， 213300 2 苏州大学附属第二医院整形美容外科，江苏 苏州，215004）

瘢痕疙瘩一般因皮肤受到外伤、手术、昆虫咬伤、痤疮或其他不明原因损伤所导致局部过度瘢痕化，为皮肤纤维增生性病变，根据病理发展属于皮肤的一种纤维组织肿瘤[1]。当前治疗瘢痕疙瘩方法较多，均有利弊，较难彻底消除病变，治疗后复发的也是较严重问题[2]。就诊患者治疗方法不得当及多次治疗受挫后医从性差，治疗信心不足，门诊治疗患者没有专职护理、无跟踪随访，影响了疾病的治疗效果。本课题对70例瘢痕疙瘩患者采用复方倍他米松注射液与曲安奈德注射液序贯注射治疗，全程加以专病专人系统护理，取得较好临床疗效，报告如下，

1 资料与方法

1.1 临床资料

收入课题研究病例共计70例。男 38例，女32例，均为成年人。病因不计。病程半年～7年，平均病程3.7±0.5年；研究病例排除高血压、糖尿病、免疫系统疾病、肝肾功能异常等。课题研究经江苏省人民医院溧阳分院（以下简称我院）伦理委员会批准，治疗组患者告知相关治疗详情，签署瘢痕疙瘩序贯注射治疗知情同意书。

1.2 序贯注射治疗方法及专病护理

复方倍他米松注射液，2%盐酸利多卡因注射液配制5：l浓度，采用1 ml皮试专用注射器局部注射。一周后，曲安奈德注射液，2%盐酸利多卡因配制1：1浓度，采用lml皮试专用注射器注射。注射剂量要根据病变组织面积及患者年龄调整，成人不超过80 mg。观察一周。

根据患者情况安排治疗时间，注射间隔时间相同。根据药物代谢时间设定三周为一疗程。根据患者局部瘢痕疙瘩愈合情况治疗调整药物注射剂量。九周治疗无效患者，建议患者更换治疗方法。

治疗期间，治疗后1个月、3个月、6个月、12个月随访。

1.3 个性人性化护理

1.3.1 序贯注射治疗前护理 课题组护理人员采集病史：年龄，性别，现病史，既往史，药物过敏史，女性纪录月经史。瘢痕疙瘩的成因、大小、部位、体积，伴随症状，充分了解患者心理状态。介绍序贯注射治疗方法。注射采用的药物，治疗间隔时间及原因，相关可能并发症，如：治疗区域皮肤萎缩、局部色素沉着或减退、女性月经影响、男性性功能影响等；正确认知瘢痕疙瘩注射治疗目的，树立客观的治疗期望值。介绍治疗理想病例及对比照片，与患者一起树立治疗信心。解除或减轻其对疾病的焦虑及对注射的恐惧心理，增强治疗的耐心与信心[4]，提高医从性。治疗前皮肤准备：就诊前洗澡，清洁瘢痕疙瘩凹陷隐藏部位。注射前检查瘢痕疙瘩有无破溃，有无腔隙，窦道等，周围皮肤有无毛囊炎、疖等急慢性炎症。留取瘢痕疙瘩影像资料。签订治疗知情同意书。

1.3.2 注射过程护理 2%碘伏消毒，0.9%生理盐水脱碘。调配注射药物后， 1 ml皮试注射器注射。有学者研究瘢痕疙瘩部位不同，成纤维细胞增殖的活跃度亦不同，越近周边部分活跃越高[5]，因此边缘病变组织为注射治疗重点。从正常组织进针，缓慢推注，注意回抽，以瘢痕疙瘩表面变硬、浅白为佳，病变组织较小可注射至局部微有橘皮样改变。病变组织体积较大者，注射药物应均匀，采用光束样注射，拔针前棉签按压针眼，拔针后按压3-5分钟，以避免药物或血液流出。因注射难度较大，可将注射器直接穿进深部病变组织，回撤过程中逐渐推注药物。药物避免注射至周缘正常组织。治疗过程中，护士陪伴在患者身边，关心理解病人，密切观察病人的生命体征及注射疼痛反应。本组病例70例患者无明显剧烈疼痛，无心悸、烦躁等不适。2例患者在药物推注过程中出现胸闷气促，脸色发白，陪同治疗护士发现异常，告知主治医生，立即停止注射，协助患者平卧，予以吸氧，心电监护，告知原因并安慰患者[6]，30分钟后，症状基本消失。治疗过程遵循无菌原则，药物使用剂量在安全范围之内，根据患者年龄，病变组织体积、治疗后情况变化逐步调整。

1.4 日常护理

1.4.1 皮肤护理 保持患区清洁，局部出现瘙痒、疼痛等异常感觉禁止搔抓等外源刺激，局部症状可稍微按压缓解。保护患处及周围的皮肤，避免外伤等。穿着应宽松，避免衣物等长期摩擦患处。注射治疗后局部24小时禁水。

1.4.2 生活指导 保持良好心情，避免烟酒、刺激性饮食及不良习惯。

1.5 序贯治疗随访

注射过程每次登记，治疗后1个月，3个月，6个月，1年，2年随访。语气亲切告知患者目前瘢痕疙瘩临床治疗尚无特效治疗药物及治疗方法，复发率较高也是此病特点，局部封闭治疗仍被认为是目前临床治疗瘢痕疙瘩的一线疗法[3]。让患者与家属认知瘢痕疙瘩相关知识，树立信心并坚持配合治疗。认真登记随访情况并在患者就诊时及时告知主治医生。

本课题研究组病例未出现因注射引起的急性并发症，如局部感染、血肿、窦道等，未出现注射后表面张力性水泡，溃疡等。停止序贯注射治疗后可根据局部情况采用其他适宜治疗方法，以巩固疗效[7]，如颜色潮红可采用外用抗疤痕药膏、仍有凹凸者可采用硅胶膜加压，同时同位素贴敷、音频电疗等治疗也较为实用，使用时间为半年。

1.6 瘢痕疙瘩治疗疗效评定

临床治愈：瘢痕疙瘩病变组织萎缩，吸收总体积超过90%，同时伴随症状（如：瘙痒、疼痛等）消失，局部平整、凹凸消退，色泽接近正常，质地软、触之无明显硬结，皮温正常。完成治疗后12个月无明显复发。显效：病变组织体积萎缩吸收面积超过70%，局部较为平整，色泽接近正常，质地软，无明显硬结，伴随症状（如：瘙痒、疼痛等）消失或显著减轻，随访12 个月无复发。好转：病变组织体积萎缩吸收超过50%，质地变软，但仍存在硬结，伴随症状（如：瘙痒、疼痛等）偶发。无效：病变组织体积萎缩吸收小于30%。伴随症状（如：瘙痒、疼痛等）减轻少，色泽、质地减轻稍微。治疗过程中曾达到治疗显效标准,序贯治疗结束又复发或部分复发者为无效。[8]

2 结 果

序贯注射治疗后效果（表1）

3 讨 论

瘢痕疙瘩是整形外科常见疾病，发病机理目前尚不完全明确[9]，一般表现为慢性炎症过程，病变与生长部位、损伤程度、局部周缘组织张力、种族、年龄等因素密切有关，国外学者研究证实瘢痕疙瘩发生率与肤色成正比[10]。

病理表现：皮肤损伤后，胶原降解与胶原的合成失去平衡，胶原合成明显高于胶原降解，从而导致局部胶原沉淀，形成瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩病变组织中胶原合成的速度比增生性瘢痕快2倍，比正常皮肤合成胶原速度快近20 倍[11]。瘢痕组织内胶原及基质成分的大量沉积，并逐步侵犯周围正常皮肤[12]。

临床表现：局部外观异常：如组织牵拉变形，纹理改变，影响美观；局部伴随症状：异常瘙痒、灼热感、刺痛等，同时外力不能彻底缓解症状。症状较重者受到明显困扰。[13]目前治疗瘢痕疙瘩方法繁多，根据治疗原理分为局部压迫，药物封闭，物理治疗（冷冻、激光），外用药物，基因治疗，手术后联合放射治疗等，治疗方法各有利弊，总体复发率较高，超过50%[14]。国内学者[15]做瘢痕疙瘩术后放疗相关Meta分析，在国外治疗瘢痕规范中，瘢痕疙瘩治疗采用手术切除，术后辅助放疗被认为是治疗严重瘢痕疙瘩最有效的方法，也是被认定为预防复发的最有效方法[16]，但国内放射性治疗局限性很大，基层就诊患者较多，非手术治疗方法较为便捷，容易让患者接受，注射治疗的单独或联合其他方法使用是目前最常用治疗方法之一，在注射治疗中，应用最广泛的是不同药物的联合应用[17-18]。

抗肿瘤药物和皮质类固醇类药物的联合使用效果较好[19-20]。曲安奈德注射液通过抑制瘢痕疙瘩组织内的成纤维细胞增殖复制，抑制I型、Ⅲ型胶原合成，加速细胞凋亡，从而使增生的病变组织变平变薄[21]，此药物注射后1～2天达最大效应，在体内可维持2～3周以上。复方倍他米松注射液机理是对炎症反应，胶原合成，成纤维细胞增生起抑制作用，对胶原分解起促进作用，从而抑制瘢痕疙瘩形成[22]。，此药物注射后第8天吸收率达100%，并维持此浓度达维持3周。根据代谢时间，序贯注射治疗选择复发倍他米松注射液首次注射。两种药物的联合使用也在临床上得到认可[23]。

笔者通过研究对照发现复方倍他米松注射液联合曲安奈德注射液序贯治疗瘢痕疙瘩能够明显改善效果，并降低不良反应发生率及复发率。[24]同时该课题组针对基层医院治疗特点，序贯注射治疗方法费用低，医从性更高等特点[25]。笔者现研究课题组统计分析对于基层医院诊疗瘢痕疙瘩方法较多，但对于本课题研究序贯注射治疗法避免了手术联合其他疗法带来的痛苦，以及激光、放疗等受到仪器等限制，减少了系统用药量，同时经济，方便，效果肯定。

表1 序贯注射治疗后效果

专人专病护理在课题组的重要性：课题组护士护理工作在课题任务执行过程中作用不可忽视[26]，必须具备良好的沟通能力[27]及责任心保证课题顺利进展。本课题组间断回访患者，治疗结束后半个月开始系统回访，1个月，3个月，6个月，1年，2年随访登记。回访过程中，有5名患者因为局部疼痛准备放弃治疗，1名女性患者因注射后月经异常准备放弃治疗。经课题组护士认真沟通，分析引起异常的原因，同时鼓励患者继续坚持治疗，使准备放弃治疗的患者重新鼓起勇气继续治疗，并且达到较满意效果。同时在序贯治疗注射过程中监督主治医生无菌操作，注射过程鼓励安慰，回访过程认真负责登记解释，指导患者日常局部护理，保护局部病变组织及周围皮肤，避免刺激、适当运动，避免局部张力过大，警惕治疗过程中及愈合后复发[28]。护理团队的存在让治疗更为完整，让课题研究更为完善。

综上，瘢痕疙瘩疾病自身特点及治疗的复杂性，治愈率低，复发率较高，本课题通过序贯注射加专病护理，提高了患者医从性，提高治愈率，降低复发率，值得临床推广应用。