自体肋软骨支架在小耳畸形耳再造术中的应用

廖晓南，任书信，刘晨阳

（河南省南阳市中心医院整形外科，河南 南阳，473000）

小耳畸形为耳面部常见畸形之一，多为先天性畸形，其发生机制目前尚不十分明确，可能与胚胎时期第一、二腮弓或神经嵴细胞发育异常有关[1]。小耳畸形大多表现为外耳廓结构畸形，影响美观，严重者可存在耳道闭塞、狭窄，中耳畸形等，影响听力，对患者身心健康产生严重影响[2]。近年来，随着整形美容医学的发展，外耳整形术得到良好发展，但外耳畸形修复仍是整形外科最有挑战的手术之一。目前临床多采用皮肤软组织扩张和支架植入塑性外耳再造术，其中自体肋软骨由于具有良好的可塑性，截取简单方便，对患者影响小，相容性好等优点，成为临床首选耳廓支架；但由于支架塑性技巧、三维立体结构、植入形态调整等环节需要较高技巧，对手术者要求较高[3]。我院自开展自体肋软骨支架耳廓再造术至今，积累了一定的临床经验，本文将对自体肋软骨支架雕塑组合技巧，以及自体肋软骨支架在小耳畸形耳廓再造术中的临床疗效进行总结、分析，旨在为临床提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年1月在我院实施小耳畸形再造术患者41例为观察对象，其中男25例，女16例；年龄16～41岁，平均（27.3±3.3）岁；左耳畸形19例，右耳21例，双侧1例；参照蒋海越等[4]对先天性小耳畸形分型法，Ⅱ性畸形25例，Ⅲ型畸形16例；所有患者均为首次实施外耳再造术，术前均进行胸廓肋骨三维扫描+CT重建成像检查，所有患者均无肋骨钙化、发育畸形等问题，愿意接受自体肋软骨支架外耳再造术，并签订知情同意书。

1.2 手术方法

一期耳后皮肤扩张器植入手术：剃净患者头发，特别耳周毛发，用温肥皂水彻底清洗耳部皮肤，常规消毒耳部皮肤，铺无菌巾，在耳后发际线处做一随耳廓弯曲弧度切口，长度为4cm左右，然后钝性分离耳后皮肤与筋膜，范围延伸至预扩张区域外1cm处，彻底止血，选择50ml或80ml肾形扩张器，将控制器植入分离皮瓣下，调整控制器位置，使其上缘与对策耳廓上缘处于同一水平线上，下缘与对侧耳垂平行，前缘置于残耳软骨下缘，分层缝合切口，并留置引流管，术后3～5d引出液停止，拔除引流管，并开始向扩张器注水，术后2周拆线，每2周注水一次，每次2～3ml，整个扩张器需3～5个月，待扩张大小达到手术要求，皮瓣稳定，维持2周，可进行二期手术。术前及扩张后效果见图1、图2。

二期扩张器取出同期自体肋软骨塑性支架置入耳再造术：沿扩张器置入切口分层划开，游离扩张器与筋膜，取出扩张器，彻底止血，暂时用生理盐水纱布填塞。根据术前CT等影像学资料，在6、7肋骨处做一切口，选取患者肋软骨进行雕刻，将其分为两部分，其中一部分厚度约为1cm ，根据耳廓性状做出耳廓外轮廓及耳垂基底，其余部分制作耳支架内部主体，将耳廓中间制作成楔形耳舟，再取一节肋软骨制作出耳廓三角窝，制作过程注意三维立体形态，制作耳支架效果见图3。取出扩张皮瓣内填塞纱布，将制作好的耳直接置入扩张皮瓣，并将皮瓣将其包裹，修整直接边缘及皮瓣切口，调整直接位置，放置引流管，逐层缝合皮瓣，使外耳轮廓清晰，位置两侧对称，结束手术，见图4。术后1周引流液明显减少或停止，拔除引流管，术后10～14d拆线。

2 结 果

41例小耳畸形患者均一期皮瓣扩张达到手术要求，无扩张器外漏、皮瓣坏死、感染等并发症发生，均顺利进行二期手术；自体肋软骨取骨顺利，肋软骨良好，无钙化等情况，患者取肋骨处恢复良好，无胸部畸形等并发症发生。耳支架制作逼真、立体感强，耳廓位置正常，颅耳角度适中，耳轮及三角窝结构良好，双侧对称良好，见图5。术后随访3至6个月，患者及家属对耳廓再造效果满意。

3 讨 论

图1 术前侧面照

图2 皮肤扩张后侧面照

图3 雕刻成形支架

图4 支架置入术后

图5 术后3个月侧面

小耳畸形在耳面部畸形中最为常见，外耳再造术也是整形美容操作中最为精细的手术之一[5]。其主要难度主要包括：①耳部皮肤较薄，能够利用的皮瓣较少，完全包裹支架的有效皮肤不足，容易导致支架外漏、皮瓣坏死。②再造耳廓支架的制作对材料及雕刻技术要求较高，支架不仅应具有较高的可塑性，便于直接组合雕刻，而且还应具有较高的生物可溶性，减少术后并发症发生率；支架制作成品要具有良好的支撑作用，而且还应具有三维立体感，也是保障“自然耳”的重要基础[6]。③手术技巧和位置精准置入，耳再造在保证再造外耳外形的逼真之外，支架置入位置对最终效果至关重要；特别是左右两侧外耳的高低对称、前后对称等。因此，要塑造外形立体感强，结构复杂，又具有良好支撑作用的支架，准确置入到位，是耳再造外形自然、良好效果的基础，也是耳整形具有较高挑战难度的手术。

应用肢体肋软骨雕刻耳廓支架进行外耳再造手术，时有Gilles在1920年首次尝试，后将国内外众多专家不断改进与创新，形成目前比较成熟的肢体肋软骨雕刻支架外耳再造术，一般将手术分为两期，一期为皮肤扩张器置入术，为外耳再造培养充足的皮肤，减少因皮肤不足导致的对支架的挤压，进而影响整形效果，而且还易导致支架外漏等不良并发症的发生；二期为软肋截取术和支架雕刻成形置入整形术，在全世界范围内得到广泛应用，得到良好临床效果，充分显示了该方法的安全性和可普及性[7]。甚至近年来，随着整形效果要求的提高，有学者[8]将耳再造分为三期，在原来两期的基础上增加第三期的耳垂翻转整形，使再造外耳更加逼真，立体感更强，对称性更佳。本研究虽然所采用的仍然是两期外耳再造手术方案，但术后效果良好，得到临床、患者、患者家属的一致好评，作者认为，这一结果与肋软骨支架的雕刻和置入技术有密切关系；特别是术前通过影像学资料对肋软骨的充分评估，运用肋软骨精心雕琢，良好组合，使制作出的外耳支架形态逼真，支撑稳定性好，成为保障耳再造成功的重要因素。对于应用肋软骨制作耳支架，作者有如下体会。

术前运用CT等影像学技术手段对计划索取肋软骨进行充分评估，了解肋软骨情况，排除钙化严重的肋软骨，选取良好的软骨，为支架制作提供良好材料。对于肋软骨的截取量，目前尚无统一标准，以往一般需要截取3短肋软骨进行雕刻耳支架[9]，而本研究均采用截取2短肋软骨用于支架制作，将其中一截分为两层，实施三层叠加雕刻法，使耳廓外缘较薄，形态更为生动逼真。其次，在支架制作过程中，应尽可能的使支架耳轮弧度与对侧正常外耳弧度一致，若未双耳畸形，应保持双侧一致，仅截取2短肋软骨，大大降低了对患者的创伤，降低术中及术后气胸等并发症的发生率，利于胸口稳定，加速术后康复。而且第7肋软骨厚度与耳舟基座厚度接近对置入支架与耳残骨良好过渡，提升再造耳外形效果[10]。另外，在支架制作过程中应充分利用肋软骨自身结构特点进行组合应用制作，可到达颅耳窝一次成型，然后运用三维立体感进行多层次组合雕刻，使其平缓过渡，避免台阶感。最后，支架置入应精准定位，不仅对再造耳外形有密切影响，而且对患者听力保留也有重要作用，置入支架双侧对称，维持前颅耳角。本研究所有患者在上述操作要点的指导下，再造耳外形均逼真，不影响听力，双侧对称，受到患者及家属的一致认可好好评，充分说明本研究方法的科学性、有效性和安全性。