医患沟通学课程混合式教学方法的设计与实践

蒋文君 杨红 董文霞 杨轶群

[摘 要]医患沟通能力的培养已经成为医学教育的核心内容之一，医患交流知识和技能的学习需要贯穿于医学教育全程，落实在医疗服务实践中。为了进一步提高医患沟通学课程质量，可以采用混合式教学方法，更加注重实践与运用，激发学生学习的积极性和主动性，从而发挥学生的主体性作用，并在此基础上促进教学过程由知识的掌握向知識的发现、探究与运用过渡。

[关键词]医学教育;医患沟通学;混合式教学

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2019）09-0064-03

1998年，国际医学教育组织制定了《全球医学教育最基本要求》，明确指出医学生沟通能力的培养已经成为医学教育的核心内容之一。高质量教学已经成为高等教育的广泛诉求，在此背景下，教学模式的改革与创新成为教学改革的主旋律。混合式教学方法被赋予新的内涵即“面对面教学”，教师角色定位发生了重大的变化。就医患沟通学教学来讲，混合式教学模式更加注重实践与运用，注重学生的个体化教学。医疗纠纷的发生与医患沟通不到位息息相关，然而医学是有局限性的，这种局限来自每个生命个体的复杂性和不确定性，加之医生与病人及其家属的信息不对等，因此医患交流知识和技能的学习需要贯穿于医学教育全程，落实在医疗服务实践中。医者的医患交流水平直接或间接地关联着医疗质量、效率和效益，影响到社会精神文明建设和物质文明建设。

一、国内外现状

（一）国外现状

世界医学教育联合会的《福冈宣言》指出，所有医生必须学会交流和处理人际关系，缺少共鸣与同情应与技术不达标一样，都是缺乏能力的表现。在国外，大多数医学院校从医学生入学开始就会对其开设医患沟通系列课程，教学内容涉及理论知识和实践技能两大模块，主要有人际交流的技能及常见策略，基本知识，如何处理临床工作中经常遇到的问题，与医疗同行等人员的交流沟通技巧等，而且对医患沟通的教学活动建立规范化的、独立的评估机制。美国医学院校十分重视医学生沟通能力的培养，把它列为21世纪医学生教育课程必须重点加强的9项内容之一，也是医学生的必修课程。在加拿大的医学院，第一学年就给医学生安排正式的沟通技能课程，收集、整理与医学生医患沟通态度和自身能力有关的基础数据。

（二）国内做法

相比之下，我国医患沟通相关课程的开设时间不长，主要是最近十几年，培训体系相对来讲较为薄弱，仍然以传统的讲授式教学法为主，注重理论的传授，课堂教学形式较为刻板，教师与学生的互动较少，学生难以积极参与到课堂之中。北京大学7年制医学生进入临床后，在完成临床理论与临床技能主渠道教学的基础上，由学校启动医学生临床阶段素质教育课程体系工程，人文素质教育课程常年滚动开放。授课教师既作为临床医生参与日常的临床工作，同时也是医学教育者，他们有强烈的责任感和紧迫感，关注在医学教育中通过运用多样化的教学方法将人文关怀的教育目标与理念传授给下一代的医生。

二、存在问题

（一）对医患沟通的社会作用认识不足

陶行知认为“社会即学校”，要“在生活中寻找教育”。课堂上、教材上的内容毕竟是有限的，必须拓宽到社会中去，让学生去接触社会，学生才会有更深刻的理解和感受。自《中华人民共和国侵权责任法》颁布实施以来，患方投诉日益增加，维权意识提高。医患沟通课程更多的是研究针对医疗纠纷引发的问题。在实际教学的过程中，部分教师和学生不重视或者缺乏灵活的教育方式，这就导致所培养出来的医学生缺乏必要的沟通技巧，在临床实际工作中，无法灵活地将医患沟通学理论运用于实践当中。

（二）理论与临床实践存在脱节现象

在实际教学过程中，有很多教师尝试过用多种教学方法来帮助学生学习和理解知识点，降低学习难度，激发学生的学习热情，但是并未结合临床实际和学生实际，所学习的理论知识也难以应用到临床工作中去，学生无法有效掌握医患沟通的理论和技巧。

（三）对人文关怀教育重视不够

新世纪医学进入人文医学时代，部分医学生没有真正认识到医患沟通能力的重要性及必要性，且人文关怀的意识与能力不强。传统临床实践教学以任务为中心，注重引导学生掌握三基理论，医学人文教育没有得到有效开展。

三、方法与技术线路

1.教学准备：项目组成员集体备课，根据教学计划和大纲要求，结合授课知识难点确定科学的教学模式。上课前一周，授课教师通过班级微信群向全体学生公布授课形式，提出前期思考的重点，让学生有针对性地开展预习与做好准备。教学秘书和班长为联络员，定期沟通，完成学生分组，每5人为1个任务小组，并确定小组长1名。

2.教学地点及内容：图书馆，学生采集学习任务的相关资料;门诊、导诊台、病房，学生开展实践训练。

3.考核内容：出勤率、期末考试成绩、上课提问、角色扮演、小组讨论、实践训练等。

4.教学设计

（1）第一课堂设计（理论课程）：如PBL（problem-based learning）、CBL（case-based learning）、TBL（team-based learning）、角色扮演、五星教学模式、慕课（MOOCs）等教学方法。

（2）多元化的第二课堂（临床实践课程）：组织临床医学专业学生参加早期接触临床活动，同时多组织一些医学相关的社会实践活动，让学生在志愿服务中了解病人，锻炼提升自己的专业应用能力、沟通能力及人际交往能力，为其后期的临床工作奠定基础。

（3）建立科学标准沟通能力评测量表：如SEGUE Frame-work、360度评价、卡尔加里剑桥观察指南等，或者通过360度评价、教师观察等测评医学生的医患沟通能力，评估医患沟通教学的效果，并对医患沟通的教学过程进行合理调整。

（4）设定研究目标：医患沟通学教学在医学教育中应该通过系统的多元化的教学方式实现，改变传统医学教学只重视专业知识和操作技能培养的状况，加强对医学生医患沟通能力的培养和训练。

（5）拟解决的关键问题：混合式教学体系的构建，多种教学模式的优劣选择，学习效果的评价等。

四、对策与措施

（一）开展角色扮演和情景剧

根据大纲内容设计情景剧，采用开展团体活动的教学模式，将学生分为若干组，使每位学生有更多的表演、分享和学习机会，成员之间互相模仿、學习。充分发挥学生的主观能动性，让学生身临其境，激发出更多的潜力和创造性。在临床实践课程中，通过角色扮演和情景剧的教学模式可以把大纲知识点、剧本的趣味性巧妙地融入整个教学过程当中，使学生通过模仿来感受不同患者的心理特点，这样有助于强化教学效果和学生的专业意识与创新能力。

（二）开展案例教学（case-based learning）

教师根据教学的内容、目标等选择典型案例，将学生分为若干小组，对典型案例进行层层剖析，让学生通过对案例的分析、讨论、交流等活动，深刻理解理论知识，分析引发医患矛盾的主观及客观原因，掌握解决问题的方法和技巧，培养学生的综合沟通能力。同时，通过临床案例，让学生从第三方的客观角度去体验和观察，这样容易体验到医患双方的真实情感，了解现实需求，学会换位思考。在案例教学过程中，借助临床典型案例，能较好地吸引学生参与到课堂教学中。

由教学小组结合大纲要求的各个知识点来选择合适的病例，以激发学生兴趣为出发点。教师结合案例的教学要求组织学生进行集体讨论，分为若干小组，每组5至7人，由组长首先进行汇报，出现明显错误时教师及时予以纠正引导。教师也可在学生汇报前指导其分析要点和讨论提纲，鼓励组员间踊跃交流及合作，强化对知识点和沟通技能的学习，激发其学习兴趣并由教师进行总结。

（三）开展问题教学（problem-based learning）

19世纪末20世纪初，美国教育家约翰·杜威提出“经验”是人的有机体与环境相互作用的结果，并从实用主义理论出发，认为“教育就是经验的改造或改组”。大学教育理应培养学生应对现实世界复杂变化的技能、态度、价值观等，而基于这样一种理念，问题式教学更加倾向于鼓励学生做出假设、不怕尝试失败、注重专业知识的融会贯通、师生开展积极的互动，营造一种有利于团体互动的模式和背景等。

1.问题要真实有效。问题式学习更注重多方面技能与能力的培养，问题情境是普通的、经常的、真实发生的疑难的情境。一是设计真实的任务，组织学生参与解决问题的全过程。二是设计的任务与学习环境由教师甄选复杂的情境，比如医患冲突情境。三是设计的情境能够促进学生进行推理、分析，提高参与度。四是鼓励学生发展批叛性分析问题的能力。五是给学生提供反思学习的内容与机会。

2.问题要科学。美国特拉华大学哈罗德·怀特（Harold White）教授主张让学生阅读一系列精心挑选的文章，从文章中发现相关问题并解决问题。斯特里赫特大学实施的PBL教学设计是教师首先给学生提供一个单元学习指南，内容包括活动安排、对单元主题的简介、一套问题、一系列参考书目和其他相关学习资源。我们的做法是组建教学小组，一般由8人组成1组。在第一次课程中，医学生对教师设计的实践的或理论的问题进行讨论。在最初的问题分析阶段，学生对各种可能的问题提出解决方案、解决程序，对支持性原理提出假设和解释。

3.问题教学七步骤：一是教师对问题描述中含糊的词汇和概念进行界定。二是教师界定好恰当的议题。三是采用头脑风暴法，引导学生尽可能提出不同的、更多的解释。四是引导学生对提出的解释进行详细的阐述，并且要合乎逻辑。五是布置学生自主学习议题。六是安排学生试图通过自主研究弥补知识的差距。七是要求学生在小组中分享知识的整合，对过程进行评估。

4.问题教学的注意事项：一是问题结构要合理，没有固定和唯一的答案。二是问题要具有开放性，包含多种合理方案或者一个问题要有多种解决途径。三是要对问题进行反复研究，需要结合大纲要求，在理解、分析和解决问题的过程中，保证学生能够运用知识点不断地加深理解。

（四）开展社会实践

安排学生参加医院分诊导诊、病房见习、志愿者等活动，主动观察医患之间的沟通方式方法，早期接触患者和未来的工作环境。

（五）利用好慕课资源

利用好慕课和现有网络教学资源以及技术平台，提倡让学生有效开展课外学习，教师发布教学计划与设定目标，提供共享的课程资源。

五、教学评价

（一）即时性评价

对于学生学习准备情况，教师要给予及时的教学评价，其目的主要是了解学生是否理解课程概念。

（二）过程性评价

评价内容包括医患沟通能力、课程的教学实施、教学问题采集、教学信息量、教学启发性、课程参与度、情景模拟训练等。

（三）结果性评价

可以通过口头陈述、撰写课程报告、小组作业、回答测试问题以及闭卷考试的方式来进行评估。

六、思考与讨论

（一）教学的个性化和个别化趋势

一是不同学习者有不同的学习需要和学习速度，应该以学生为本，因材施教。二是教学设计要具有灵活性，以适应学生不同的要求。三是依赖网络、信息技术，实现个性化教学。

（二）多种教学组织形式和方法的融合

不可否认，让学生在“讲中学”始终是一种高效率的教学方式，在未来大学教学模式发展变革的过程中，关键是要优化其教学效果。将实例或案例与教学活动有机整合，让学生在模仿中学习，创设丰富的情境，开展自主式、讨论式、研究式教学。

（三）教师与学生的互动促进

师生一起探索知识，教师在教学中要给予学生更多的研究机会。教与学是互动的，教和学相互促进。对教师来说，教学也是一项学术活动，教师应积极把自己的、他人的最新科学成果转化为教学内容，与学生进行交流与分享。

七、结论

综上所述，医患沟通学课程采用混合式教学方法，应以能否真正调动学生的主观能动性来判断其教学效果。主动地发现和运用知识，其学习的效果会更好，也是教学取得良好效果的保障，需要在长期的教学实践中不断总结和改进能够有效调动学生学习积极主动性的方式方法。

[责任编辑：庞丹丹]