X 线引导硬膜外腔神经根松解联合注射药物治疗腰椎间盘突出症疗效观察

张在青 陈 波

(临沂市中心医院骨二科，沂水276400)

腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH)是一种因椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂、髓核突出，压迫或刺激相应节段神经根或马尾神经所表现出的一种临床综合症常见症状为腰腿疼痛，发病率约为 20% ～ 30%[1]。目前认为其发病机制主要有机械压迫学说、化学性神经根炎学说和自身免疫学说，其中炎症反应是 LDH 引起腰腿痛最重要的发病机制，炎症因子的含量与腰椎间盘退变、突出和坐骨神经痛的发生均有密切关系[2]。约 80% ～ 90%的LDH 病人经保守治疗后可缓解临床症状或临床治愈， LDH 经保守治疗超过 3 个月无效时可考虑开放手术[3]。硬膜外腔注射药物可消除LDH 所引起的炎症，操作简便并且疗效显著，是一种安全有效的微创治疗方法[4]。炎症引起硬膜外腔及神经根周围粘连，加重症状。因此解除硬膜外腔和神经根的粘连，减轻神经根水肿和无菌炎性，可显著缓解LDH 病人的临床症状。

本文的创新之处就是根据上述的原理，对LDH所引起的神经根周围粘连组织使用特制导管进行松解，打通椎间孔并将药物注射到此处消除炎症，同时大剂量药物将炎症因子冲洗到椎间孔外，以便更精确的对神经根周围炎症进行彻底松解，笔者称之为“硬膜外腔导管神经根松解术”。2014 年4 月至2016 年3 月，我科采用X 线透视引导下经皮骶管穿刺后用特制导管行硬膜外腔及选择性神经根粘连松解联合精准注射药物治疗腰椎间盘突出症，其临床疗效较满意，报道如下。

方 法

1.一般资料

本研究已获得临沂市中心医院伦理委员会批准，病人及家属签署手术知情同意书。2014 年4 月至 2016 年3 月，本研究共入组腰椎间盘突出症62例，男35 例，女27 例，年龄21 ～73 岁，均为单间隙椎间盘突出。病变部位：L3-4间盘突出 6 例，L4-5间盘突出 34 例，L5-S1间盘突出22 例，见表1。将62 例病人按照随机数字表法随机分成 2 组（每组31 例）：即用C 形臂X 线透视引导下经皮特制导管硬膜外腔及选择性神经根松解联合精准注射药物治疗组（观察组）及单纯精准注射药物治疗组（对照组）。

纳入标准：经药物、牵引与理疗等非手术治疗12 周效果欠佳或无效或反复发作。均有不同程度腰痛伴下肢根性疼痛，临床表现与 CT、MRI 影像学表现相一致。

排除标准：骶管囊肿；中央椎管狭窄或侧隐窝狭窄严重；椎间盘钙化；椎间盘脱出或游离；开放腰椎手术病史；其他硬膜外穿刺禁忌证者如穿刺部位有感染灶及凝血功能障碍者等。

2.治疗方法

观察组：病人入手术室后开放静脉，监测心电图。腹下垫软枕，病人取俯卧位于手术床上，X 线透视引导下定位骶裂孔（即双侧骶骨胛连线中点）为穿刺点，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉；建立特制导管（韩国首尔，型号：BSEC-521424，见图1）通道，用小尖刀切一约3 mm 长皮肤切口，达深筋膜。X 线透视引导下用特制带聚已烯外套管的穿刺针，与水平呈约30 ～45°向头侧进针，同时作阻力试验，感觉到落空感即代表刺入骶管，透视证实位置和方向无误后，在X 线透视引导下经套管缓慢推进内有金属导丝的特制导管，当导管尖端到达病变椎间盘节段水平时，抽掉其内导丝。特制导管尾部接注射器，回抽无血液及无脑脊液回流，推注碘海醇造影剂1 ～2 ml，确认导管在硬膜外腔。移开注射器，再次置入金属导丝。将导管推向椎间盘突出部位和椎间孔处，推注碘海醇造影剂3 ～5 ml，正位像显示腰椎间盘突出间隙对应的椎间孔和（或）硬膜外腔如显影不清或充盈缺损（见图2），提示此处椎间孔和（或）硬膜外腔有粘连，然后用特制导管进行松解后推注碘海醇造影剂3 ～5 ml，显示造影剂向椎间孔周围扩散（见图3）。再次确认导管尖端在硬膜外腔，依次缓慢注入玻璃酸酶3 000 U 和0.9氯化钠注射液15 ml 混合液和甲泼尼龙琥珀酸钠注射液80 mg 和0.9%氯化钠注射液15 ml 混合液。手术过程如有不适立即停止给药。

对照组：置入特制导管至正位像显示腰椎间盘突出间隙对应的椎间孔和（或）硬膜外腔显影不清或缺损处，回抽无血及脑脊液后直接缓慢注入玻璃酸酶3000 U 和0.9%氯化钠注射液15 ml 混合液和甲泼尼龙琥珀酸钠注射液80 mg 和0.9%氯化钠注射液15 ml 混合液。

3.疗效评价

（1）采用疼痛模拟视觉评分法 (visual analogue scale, VAS) 进行疼痛评分，0 为无痛，10 为最剧烈疼痛。分别记录病人术前、术后1 周、1 月、3 月的VAS 评分。

图1 特制导管

图2 正位像显示脊神经根走形和粘连部位

图3 正位像显示造影剂向椎间孔周围扩散

（2）术后3 月、6 月通过门诊电话及微信随访，根据改良MacNab 评价法[1]进行疗效评估。优：术后无腰腿痛，活动无限制，可正常生活工作；良：偶有非神经根性疼痛，较术前明显改善，可从事一般体力劳动，不需服用镇痛药物；可：症状和体征均改善，但疼痛仍存在，活动受一定限制，偶需服用镇痛药物；差：仍有神经根性疼痛，症状、体征改善不明显。

4.统计学分析

采用SPSS 17. 0 软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±SD)表示。经正态性和方差齐性检验后，方差齐时组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，方差不齐时用近似t检验。MacNab 评分的比较采用Redit 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1.观察组与对照组病人年龄、临床症状、体征、VAS 评分及影像学检查无显著性差异。

2.近期疗效评估：术后1 周及1 月，两组病人VAS 评分较治疗前均明显降低，观察组较对照组VAS 评分降低更明显，有显著性差异 （P＜0.05，见表2）。

3.中期疗效评估：两组病人分别于术后 3 个月、 6 个月通过门诊电话及微信随访，术后 3 个月观察组的优良率为83.87%，明显高于对照组的64.52%，有显著性差异（P＜0.05，见表3），术后6 个月观察组的优良率为70.97%，显著高于对照的35.48%（P＜0.05，见表 4）。

4.观察组中1 例术中发生轻度硬膜损伤并脑脊液漏，经换药3天治愈，两组病人均未见神经根损伤、硬膜外腔感染及全脊髓麻醉及等严重并发症。

讨 论

LDH 是临床常见病和多发病，常见症状为腰腿痛，目前认为其发生机制主要包括：机械压迫机制、炎症化学性刺激和免疫反应学说[2,6]。近年来研究表明椎间盘突出引起髓核组织释放炎性物质时，神经根虽无明显机械性压迫，影像学检查及手术探查亦呈阴性，但病人却有明显腰腿疼痛，与纤维环撕裂及破裂释放髓核物质中含有内源性炎性物资引起炎症反应，如磷脂酶 A2 、环加氧酶 -2 等刺激硬脊膜和神经根并引起其粘连关系密切，进而导致硬膜外静脉及淋巴回流障碍，进一步加重对病变神经根的压迫并诱发腰腿痛[2,5,6]。因此解除硬膜外腔和神经根的粘连，减轻神经根水肿和无菌炎性，可显著缓解LDH 病人的临床症状。

表1 两组病人一般资料 (n=31,±SD)

表1 两组病人一般资料 (n=31,±SD)

P ＞ 0.05，与对照组比较

组别 性别（例） 年龄（岁） 病程（月）男女观察组 18 13 35.8±8.2 7.3±4.2对照组 16 15 35.6±8.6 7.5±5.3

表2 术前和术后随访两组VAS 比较 (n=31,±SD)

表2 术前和术后随访两组VAS 比较 (n=31,±SD)

*P＜0.05，术后1 周、3 月、6 月与组内术前VAS 评分比较；#P＜0.05，与对照组比较

分组术前术后1 周术后3 月术后6 月观察组 8.6±1.1 2.8±1.3*# 1.7±0.8*# 1.2±0.4*#对照组 8.7±0.9 3.1±1.2* 3.2±1.4* 3.4±1.3*

表3 术后3个月时两组疗效比较

表4 术后6 个月时两组疗效比较

近年来微创手术是LDH治疗的重要发展方向，硬膜外腔及选择性神经根松解联合精准注射药物是两种微创观念。Taheri 等[7]报道硬膜外腔神经松解术是在硬膜外腔内和椎间孔病变区域进行机械性粘连松解，并精准注射激素、透明质酸酶及布比卡因药物行化学性松解，减轻神经根水肿和无菌炎性，临床效果满意。刘娜等[8]研究应用经皮硬膜外腔镜下对腰椎间盘突出症引起的腰骶神经粘连进行松解，临床效果疗效。本研究观察组在X 线透视引导下用特制导管经骶裂孔到达硬膜外腔，先行硬膜外腔造影，明确硬膜外腔和神经根粘连部位，再置入特制导管对硬膜外腔和神经根粘连进行机械松解，然后可将利多卡因、玻璃酸酶及甲泼尼龙琥珀酸钠直接注射于病变神经根周围，可快速作用于病变神经根，充分发挥止痛、抗炎作用，从而缓解LDH引起的腰腿痛。对照组单纯精准注射药物只进行了化学松解，而观察组是用特制导管对硬膜外腔及神经根机械松解后再注射药物进行化学松解，可发挥两种微创术式的优势。本研究中观察组病人术后1周、1 月、3 月VAS 评分较对照组显著降低，观察组术后 3 个月、6 个月MacNab疗效评估优于对照组。Manchikanti 等[9]研究表明透视下硬膜外腔穿刺技术严重并发生罕见，但可发生局部血肿、感染性并发症、硬脊膜穿刺后头痛、神经根或脊髓刺激导致损神经伤等。本研究入组病人无严重手术并发症，仅观察组1 例术中发生轻度硬脊膜损伤并脑脊液漏，经换药3 天治愈。 本研究结果表明X 线透视引导下经皮特制导管硬膜外腔及选择性神经根松解联合精准注射药物治疗腰椎间盘突出症的近、中期疗效满意，安全性高。