靶点射频消融联合脉冲射频治疗腰椎间盘突出症的临床研究*

王 平周 鑫 刘爱峰 李远栋 杨 光 李嘉钰

（天津中医药大学第一附属医院骨伤科，天津 300381）

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是临床常见病、多发病，主要引起病人腰部及下肢疼痛、肢体麻木无力，严重影响生活质量。常规的保守治疗，往往需要时间长，且容易反复，而传统切开手术则创伤大，并发症较多。射频介入治疗腰椎间盘突出症，因其疗效显著，创伤小，能最大限度不破坏脊柱骨性结构，近年来在临床广泛运用[1]。然而，应用单一的射频消融方法，作用范围较小、效果有限，有一定的局限性[2]，不能解决神经功能问题。探索采用联合方式进行治疗，选取几种不同的射频介入方法的组合，已成为临床医生积极研究探索的方向[3]。本研究采用盘内靶点射频消融联合盘外脉冲射频调节治疗腰椎间盘突出症取得了满意的临床疗效，现分析报告如下。

方 法

1.一般资料

选取我院2016 年5 月至2017 年12 月诊断为腰椎间盘突出症的住院病人73 例，在数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)设备引导下采取盘内靶点射频消融联合盘外脉冲射频调制进行治疗。其中男性33 例，女性40 例；年龄34 ～69 岁，平均(56±9.6)岁；病程最长14 个月，最短3 个月，平均 (8±2.6)月。L3-4节段 8 例，L4-5节段 35 例，L5-S1节段30 例。所有病人术前常规行生化检查，包括血常规、肝肾功能、出凝血时间及血糖，行腰椎正侧位和过屈过伸位DR 片、腰椎CT、腰椎MR及红外热像检查。所有病人签署知情同意书。

诊断标准：典型临床表现，包括腰部疼痛、活动受限或腰部放射痛，有单侧或双侧下肢放射疼痛、麻木。查体直腿抬高试验均为阳性，加强试验阳性，部分病人存在下肢肌力减退，足趾背伸肌肌力下降，生理反射减弱等体征。均经过系统的保守治疗3 个月后无效，症状仍存在或进一步加重。

生化检查无明显手术禁忌，未见明显腰椎失稳，无脊柱肿瘤、结核等。依据病人的临床症状、体征、影像学检查及红外热像图表现，确定责任节段，并综合判断盘内盘外介入的靶点区域。

2.治疗方法

器材：北京北琪科技有限公司生产的R-2000B D3 型射频控温热凝器。重庆宝通华医疗器械有限公司生产的DH-2010 型红外热像仪。

手术方法：病人俯卧于介入床上，腹部垫枕约10 cm。术中严格遵循无菌原则，并建立静脉通道，吸氧，监测血压、心率、血氧饱和度。X 线透视确定责任椎间隙（见图1），取患侧旁开10 ～11 cm为穿刺点，皮肤表面做标记。常规术区消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉，采用20G/144 mm/0.91 mm 5 mm裸端射频穿刺针，与背部成约30 ～45°角（L5-S1头倾约15°，避开髂嵴），以安全三角入路进入椎间盘靶点区域（间盘突出区域后缘）。置入射频电极，连接电极导线，监测电阻抗为150 ～250 Ω 之间，确认为椎间盘组织。分别进行50 Hz、1.5 V 感觉功能测定，2 Hz、1.5 V 运动功能测定，无神经支配区肌肉抽动和异常感觉反应，射频针尖在椎间盘内且离神经根有足够远的安全距离。开始射频消融，温度65℃、70℃、75℃各120 s，射频消融过程中复制出原有下肢疼痛区域的痛、胀、麻、热感为佳。但如果升温过程中病人疼痛严重，不能耐受，应当调整针尖位置，以病人能耐受为准，不宜强行升温。

消融结束后退出射频穿刺针，X 线引导下调整针尖位置，证实针尖在椎间孔区域。50 Hz 电刺激进行感觉阈值测试，0.4 V 可诱发出放电样疼痛或麻木。2 Hz 电刺激进行运动阈值测试，0.8 V 不出现肌肉抽动。具体根据病人的感觉及运动情况调整针尖深度及方向。开启脉冲射频模式，温度42°，脉宽20 ms，频率2 Hz，持续360 s。若病人不能耐受，则应立即停止。结束后，拔出射频电极，回抽无回血及脑脊液，局部无菌敷料覆盖。术后病人卧床24 h，起床时佩戴腰围活动。

3.临床评价指标

采用Macnab 标准评定疗效[4]：①优：疼痛症状完全或基本消失，直腿抬高试验同健侧，运动功能正常；②良：偶有疼痛症状，体征较治疗前明显改善，运动不受限制；③可：疼痛症状有所改善，体征改善不明显或不改善，运动局部受限；④差：疼痛症状和体征无明显改善或者加重，需进一步治疗。优良率=（优+良）/总例数×100%。

所有病人术前及术后1 天、术后3 天、出院时、术后1 个月、术后6 个月均行Oswestry 功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)[5]和日本骨科协会JOA 腰痛疾患疗效评分(japanese orthopaedic association scores, JOA)[6]和疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)[7]。ODI 评分：是由 10 个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10 个方面的情况，每个问题6 个选项，分为0 ～5分，分值越高表明功能障碍越严重。JOA 评分总分最高为29 分，最低0 分，分数越低表明功能障碍越明显。VAS 评分：0 为无痛；1 ～3 为轻微疼痛；4 ～6 为中度疼痛；7 ～10 为重度疼痛。

红外热像检查[8]：室内面积约2.5 m×3 m，室温22 ～27℃，湿度40%～60%，室内空气保持无对流。病人24 h 内无物理治疗，禁止辛辣刺激性食物，检查前2 h 不洗澡，受检部位不穿紧身衣。检查方法：在受检前休息15 ～20 min，受检部位裸露5 min，分别检测患侧及健侧下肢大腿前侧、外侧，膝部前侧，小腿前侧、外侧、内侧、后侧和足底8个区域，每个区域均进行温度测量。在术前及术后3 天分别进行红外热像检查，记录双侧温差（△T =T 健侧-T 患侧），并分析红外热图变化特点。

图1 X 线下穿刺针影像

4.统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件进行分析，所有数据均数±标准差±SD)表示，手术前后的比较采取重复测量资料方差分析。检验水准α = 0.05。P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.临床疗效

73 例病人射频介入手术，均未发生神经根损伤、硬膜囊破裂、椎间隙感染及腹腔脏器损伤等严重并发症。手术时间(40.5±21.3) min，出血微量，住院时间(5±3) d。术后疗效评定，优57 例，良8 例，可8 例，差0 例，优良率达到了89.04%。

2.手术前后 ODI、JOA 及VAS 评分比较

与术前比较，病人JOA 评分显著提高，比较差异具有统计学意义 (P＜0.05)；ODI 和 VAS 评分显著下降（P＜0.05，见表1）。

3.手术前后红外热像温差分析

所有病人术前的红外热像图呈现显著不对称性，腰部脊柱区域色阶不均，术后基本呈现均一的色阶；术前臀区及下肢双侧呈明显不对称性热图，表现为双侧局部明显片状的高温或低温区，存在显著温差(△T)表现。与术前比较，膝部前侧、小腿外侧、内侧、后侧和足底红外热像温差(△T)差异具有统计学意义(P＜0.05)；大腿前、外侧及小腿前侧，红外热像温差(△T)差异无统计学意义（P＞0.05，见表2，图2、3）。

讨 论

靶点射频消融是将电极尖端直接置于突出物的靶点区域，对正常的髓核组织不产生破坏，其切断了维持蛋白三维结构稳定的共价键，使间盘突出部分对神经造成的压迫解除[9,10]；可消融化学感受器，直接阻断炎性物质的释放，毁损窦椎神经，进而达到镇痛的效果[11,12]。

脉冲射频工作温度低，不超过45℃，可以避免高温对神经的热损伤，实现神经调制，而非神经毁损，具有微创、镇痛迅速、不良反应少等优点[13]。在神经组织周围形成高频率的脉冲电流，能阻断神经纤维信号传导，抑制伤害疼痛信号的传入，激活脊髓疼痛感受抑制系统，调控中枢神经系统的疼痛介质水平，从而起到镇痛目的[14～16]。

表1 病人手术前后ODI、JOA 及VAS 评分比较(±SD, 分 )

表1 病人手术前后ODI、JOA 及VAS 评分比较(±SD, 分 )

*P＜0.05，与术前比较

时间 ODI JOA 评分 VAS 评分术前 (40.5±3.1)% 9.3±2.0 8.3±1.5术后 1 天 (15.2±1.6)%* 21.8±1.9* 3.3±1.2*术后 3 天 (14.9±1.8)%* 21.6±1.7* 3.1±1.3*出院时 (15.0±1.6)%* 22.1±1.7* 3.0±1.1*术后 1 个月 (14.5±1.7)%* 26.2±1.8* 2.1±1.3*术后 6 个月 (12.4±1.4)%* 27.9±1.5* 1.9±1.3*

表2 病人手术前后红外热像温差值比较（△T，℃）

图2 术前红外热像图（右小腿、右足底）

图3 术后红外热像图（右小腿、右足底）

在盘内靶点射频消融基础之上，联合盘外椎间孔区域的脉冲射频调节，临床优良率达到了89.04%，术后1 天病人疼痛即明显改善，至术后6个月病人疼痛VAS 评分显著低于术前(P＜0.05)，JOA 评分较术前显著提高(P＜0.05)，ODI 评分显著下降(P＜0.05)。且均未出现神经和硬膜囊损伤的情况，未出现椎间隙感染，具有良好的安全性。单一的射频消融术，仅仅聚焦于神经根减压，却对神经周围炎性反应未进行干预。盘内盘外联合治疗，充分发挥两种方式的互补协同作用，弥补单一治疗方式的不足，对神经根水肿、椎管内及椎间孔区域的炎性反应起到良好的治疗作用，可改善周围血运，降低炎症刺激，能更好达到镇痛效果。疼痛的射频治疗，已由原来的神经毁损，发展到神经修复和神经调节，最终达到“保护母盘调节神经”的目的。

腰椎间盘突出症的临床疗效评定，主要是依靠病人的自觉症状，缺乏客观评价指标，存在主观因素干扰。红外热成像技术是结合了医学、物理学和计算机学多学科，获取和分析热信息的综合科学技术[17]。能敏感地反映人体体表温度的改变及其分布特点，将责任靶点相关区域肢体温差的变化规律数字化，为临床诊断和疗效观察提供客观数据[18,19]。本研究发现，盘内靶点射频消融联合盘外脉冲射频调节后，病人的腰部脊柱区域基本呈现均一的色阶表现。与术前比较，术后膝盖前侧、小腿外侧、内侧、后侧和足底红外热图温差(△T)有显著性差异，说明健侧与患侧体表温度已趋近于一致。从客观数据证实了盘内靶点射频消融联合盘外脉冲射频调节术的有效性。

依据不同射频介入技术的作用机制，针对不同病人，制定个体化治疗方案，具有安全性高、创伤小、近期疗效较好等特点，是改善病人临床症状的一种有效手段。然而，本研究尚存在观察样本量小，指标单一，客观评价手段有限，缺乏长期的随访研究，有待于今后完善。