乳腺疾病病人术后疼痛现状及相关因素分析*

胡小霞 苟菊香 王 建 邓 伟 吕 青

（四川大学华西医院1甲状腺乳腺外科；2心理卫生中心，四川610041）

乳腺疾病是育龄期妇女常见疾病，主要包括乳腺纤维腺瘤，良性乳腺增长，乳腺炎和乳腺癌。相关资料显示，30%以上的女性存在不同程度的乳腺囊性增长和乳腺纤维腺瘤[1]。而我国乳腺癌发病率的年增长速度为3%，每年乳腺癌发病例数达16.9万，占全球总发病数的12.25%[2,3]。因此我国乳腺疾病的负担较重，尽量选择创伤相对较小的手术方式，做好术前心理干预以及术后急性期疼痛管理对预防乳腺疾病有一定意义[4]。目前，外科手术仍是许多乳腺疾病特别是乳腺癌的首选方案。如何在有限的医疗资源前提下进行优化利用，加速病人术后康复进程显得尤为重要。

加速康复外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS) 是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施，以达到快速康复的目的。目前已相继在结直肠手术、肝肝胆胰外科、髋膝关节置换术等领域推广使用并发布了ERAS 指南及专家共识[5～7]。从这些指南及专家共识中可以看出，疼痛是影响病人加速康复的重要因素之一，其不仅推迟了病人的术后活动及进食的时间，而且延长了其住院时间，增加医疗费用，严重影响病人的康复及生活质量[8]，已被公认成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命指征之后的第五生命指征，并日益受到重视。但目前尚未见乳腺外科ERAS 指南的报道，因此，本文对行乳腺手术的病人进行了疼痛的现状调查及相关因素分析，以优化医疗资源利用，加速病人术后康复，从而为乳腺疾病病人的快速康复指南的撰写提供依据。

方 法

1.一般资料

选取对象为我科 2016 年 6 月至 2017 年 2 月收治的乳腺疾病病人1 045 例，按照排除标准排除病人34 例，实际纳入1 011 例。其中乳腺良性肿瘤317 例，占31.4%；乳腺恶性肿瘤694 例，占68.6%。男性5 例，占0.5%；女性1 006 例，占99.5%。年龄9 ～81 岁，平均47.1 岁。

纳入标准：①乳腺疾病且有手术指征需行手术者；②意识清楚，并同意配合研究者；③无沟通障碍，能用语言表达自己的感受；④术后住院时间≥3 d。

排除标准：①神志不清、患精神疾病且未控制病情者，不能配合完成各项评估者；②有沟通障碍者，如方言太重听不懂普通话者；③未行手术既出院者；④术后转ICU 者；⑤术后住院时间＜ 3 d。

2. 评估指标

（1）简易疼痛评估尺：采用简易疼痛评估尺（专利号：ZL 2004 3 0048405X）对病人疼痛现状进行评定[9]。该表首先根据视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)画一直线，均匀分刻度0～10分，其中0 分代表无痛，10 分为所能想象或经历过的剧烈、无法忍受的疼痛，0 ～3 分区域注明轻度疼痛，4 ～6 分注明中度疼痛，7 ～10 分注明重度疼痛。下方为小儿面部表情图，从微笑、悲伤、哭泣的六个脸谱，0、2、4、6、8、10 分别对应6 个脸谱，分别为无痛、有点痛、轻微疼痛、疼痛明显、疼痛严重、剧烈痛。

（2）匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index, PSQI)量表[10]：采用PSQI 量表对病人入院后睡眠质量进行评估。匹兹堡睡眠量表包含19 个自评和5 个他评条目，其中第19 个自评条目及5 个他评条目不参与计分。18 个条目组成7 个成分，每个成分按0 ～3 个等级计分，累积各成分得分为PSQI 总分，总分范围为0 ～21 分，得分越高，者说明病人睡眠质量越差。以PSQI ≥7 分为我国成人睡眠质量有问题的参考值，PSQI 总分＜ 7 分时认为睡眠质量较好，总分越高，睡眠质量越差[11]。

（3）华西心情指数量表(HEI)[12]：该量表由四川大学华西医院研发，用于对住院病人不良情绪（焦虑、抑郁、自杀）进行筛查，该量表共有9 个条目，采用Likert 5 级计分法，0 表示“完全没有”，1 表示“偶尔”，2 表示“一部分时间”，3 表示“大部分时间”，4 表示“全部时间”。总分≤8 分表示无不良情绪，9 ～12 分表示有轻度不良情绪，13 ～16 分表示有中度不良情绪，17 分及以上表示有重度不良情绪。

（4）住院天数：统计病人由入院至出院期间的在院天数。病人的出院指征包括以下两类：①病人术后无引流管，则术后第3 天出院；②病人术后安置有引流管，则连续3 天24 h 引流量≤10 ml 时考虑拔管，拔管后第2 天出院。

3.评估方法

由责任护士向病人及家属介绍各评估表的目的及填写方法，部分文化较低理解较差的病人由调查人员协助完成，整个过程以病人的体验和感受为准，调查人员不加以任何个人猜测和答案选择的引导。疼痛评估的时段为术后0.5 h/4 h，术后第1/2/3 d 的上/下午进行，并进行记录。匹兹堡睡眠质量指数(PQSI)量表分为两个时段分别填写：入院当天填写，以评估病人入院前的睡眠质量；术后第3 天，以评估病人住院期间的睡眠质量。心情指数的评估于病人入院当天完成，以评估入院时病人的情绪状况。

4.围术期镇痛方法

所有收治的乳腺病人均为行全身麻醉手术，为先使用吸入性麻醉，再使用静脉麻醉。术后是否使用镇痛泵及镇痛药由病人自己决定，但镇痛泵为同一规格及种类，术前签署同意书，术毕即开始使用；镇痛药为非阿片类镇痛药，方法为药名100 mg 肌注。

5.资料收集

收集与疼痛相关的因素，包括性别、年龄(y)、学历、手术时长(min)、手术方式、术后诊断、术后使用镇痛泵/镇痛药、术后恶心/呕吐情况、放置引流管，及病人心情/睡眠评估结果、住院天数(d)、院前是否接受过新辅助化疗等。由两位高年资护士进行数据录入和核实，确保数据的正确。

6.统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，组间差异分析使用t检验；计数资料使用例数和率表示，使用卡方检验；对疼痛评分采用重复测量方差分析。用二分类Logistic 回归分析对单因素分析中有统计学意义的指标进行多因素分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.乳腺病人术后疼痛变化趋势

乳腺疾病病人术后各时段疼痛的均值及标准差结果见图1，重复测量方差分析结果显示术后半小时的疼痛评分最高，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表1）。此后疼痛分值逐渐下降，总体呈下降趋势。

图1 乳腺病人术后疼痛评分随时间变化趋势图(±SD)

表1 乳腺癌病人术后疼痛评分的重复测量方差分析结果

2. 术后疼痛相关因素的单因素分析

因为图1 中显示术后半小时疼痛最为明显，故重点分析术后半小时病人的疼痛情况。由于术后半小时重度疼痛组病人较少，纳入中度疼痛组一起研究，将所有病人分为轻度疼痛组(n= 829)及中重度疼痛组(n= 182)，单因素分析发现住院天数、心情指数、术前及术后PSQI 总分、乳腺疾病的良恶性、乳房手术方式、腋窝手术方式、使用镇痛药、术后恶心、是否放置引流管和手术时长均与术后疼痛有关（P＜0.05，见表 2）。

3.术后疼痛分级的多因素分析

为了解哪些因素是术后疼痛的独立危险因素，我们进一步将P＜0.05 的指标纳入二元Logistic 多因素回归分析，结果发现仅有住院天数、心情指数、使用镇痛药、术后恶心和手术时长是术后疼痛的独立影响因素（见表3）。

表2 术后半小时轻、中重度疼痛病人基本资料的单因素分析(n=1011)

表3 术后30min 轻、中重度疼痛病人基本资料的多因素回归分析(n=1011)

讨 论

进入21 世纪，生活习惯、工作压力、减肥丰胸和环境污染使乳腺疾病的患病率逐年升高，呈现出多样化和年轻化的趋势，其中，乳腺癌已跃居我国女性恶性肿瘤首位[13]。现在各地区医疗技术发展程度不平衡，使得国内乳腺疾病的诊疗理念和效果存在明显的差异。我科则引入了加速康复外科理念，以促进乳腺疾病病人术后的快速康复，其中重要的关注点之一就是病人术后的疼痛管理。因受切口疼痛的影响，限制了病人的活动，进而可能影响病人的心理及睡眠，所以需要合理进行疼痛管理，从而减少病人的不适感以加速病人术后康复。

从图1 可以看出乳腺术后病人疼痛高峰在术后半小时，此后随着时间的推移疼痛逐渐减轻，整体呈下降趋势。因此，我们重点对术后半小时的疼痛相关的17 个变量进行了单因素分析，针对其中P＜0.05 的变量又再进行了多因素分析，结果显示，病人住院天数、心情指数、术后使用镇痛药、术后恶心和手术时间与术后半小时的疼痛相关。

由此我们了解了病人术后疼痛的特点及其与疼痛的相关因素，这样就可以采取及时有效的干预措施。首先我们应加强健康教育与心理护理，通过入院时病人的心情指数评估结果，针对性的做好心理疏导，取得病人的信赖，缓解其紧张情绪，主动配合治疗和护理。心理作用对任何一种形式的疼痛都有重要的作用，是影响疼痛形成、发展和转归的重要因素[14]。在术前我们向病人讲解手术目的、方式、及术后注意事项，说明术后早期正确的训练方法可以减轻肢体肿胀，缓解疼痛,有利于肢体关节功能恢复，同时将缓解疼痛的方法告诉病人，如咳嗽或做深呼吸时，用手按住切口，以防牵扯缝线；通过听音乐，交谈等来分散病人的注意力，降低疼痛敏感度等，让其有充分的思想准备同时也可降低其焦虑程度。也可让术后疼痛感受不明显的病人与焦虑、害怕疼痛的术前病人进行交流，消除其顾虑，缓解其焦虑程度，防止不良情绪造成增敏性疼痛。其次，术后可以通过保持病人舒适的体位，如健侧卧位或平卧位，创造整洁、安静、舒适的病房环境，降低噪音保证病人有足够的休息，以恢复体能，尤其针对手术大住院时间长的病人，更利于其舒适的度过术后康复期。

术后镇痛是ERAE 的核心内容，多模式镇痛是术后镇痛的重要方法，包括药物和药物多模式以及药物和方法多模式[15]。对于镇痛药物的选择，阿片类药物的不良反应较大，如影响肠功能恢复、呼吸抑制、恶心、呕吐等，应尽量减少使用[16]。WHO的用药原则是由弱到强，由非阿片到阿片药物，由单一到复合，由口服到静脉或透皮给药，但从图1可以看出术后疼痛高峰出现在半小时时段，采用口服容易引起恶心呕吐，而采用自控静脉(PCAI)能让病人处于连续镇痛状态，缓解术后疼痛引起的不适及焦虑紧张等情况，使病人能早期下床活动及进食，减少并发症的发生。病人还可根据疼痛强度自行按压镇痛泵以及时给药缓解疼痛。另外，我科也在进一步研讨注射用帕瑞昔布钠在改善乳腺病人术后疼痛方面的疗效。帕瑞昔布钠作为选择性COX-2抑制剂，无呼吸抑制作用，镇痛疗效好，同时具备抑制超敏，根除疼痛的独特优势，契合平衡镇痛新模式，有望成为术后镇痛新选择。

而对于疼痛与住院天数及手术时长有关的问题，这可能与病人手术时间越长、手术范围越大，住院天数越长，相应的疼痛就越剧烈，而剧烈疼痛又会导致住院天数的增加相关。因此，我们需要加强对住院流程各个环节的管理，发挥高效住院天数的最大效率，并且最大限度地提高手术室的利用率。而且也可采取微创手术以降低手术创伤，目前我科已采用“病房日间手术”模式，使一部分乳腺良性疾病的病人在门诊做检查，入院当天做手术，若情况恢复良好，第2 天即可出院。针对住院时间长的病人，更需要进行合理的疼痛管理，如采取使用镇痛药、心理支持和家属的鼓励等，使病人在身心上都能得到安慰，从而降低对疼痛的敏感性。

有报道认为[17]：恶心呕吐作为术后常见合并症，在各类麻醉方式下均可能产生。术后发生恶心、呕吐，会提升术后合并症发生率，延长病人住院时间，同时，增加病人痛苦，严重影响术后恢复。传统围术期护理方案要求病人术前禁食禁饮12 h，而ERAS 理念则认为长时间禁食会使得人体处于饥渴状态，导致电解质紊乱及发生应急反应，同时会导致血糖水平升高而不容易控制[18]。因此，我们可以通过缩短术前禁食禁饮时间，以减少术后恶心，呕吐的发生，有利于病人的康复。同样，术后镇痛方案中加入具有止吐功能药物，或者针对有术后恶心呕吐史的病人提前给予止吐药干预，也可以降低病人恶心事件的发生率。本次研究中发现术后恶心是疼痛的一个危险因素，但术后呕吐与疼痛的相关性不明显，因此，需进一步扩大样本量进行分析。

总之，面对目前乳腺疾病患病率逐渐增长、手术量逐年提升的现状，在有限医疗资源的前提下，如何优化医疗资源利用，加速病人术后康复显得尤为重要。术后镇痛是ERAS 的重要环节，而“手术无痛”也被视作ERAS 的终极目标之一[19]。本研究的调查结果不仅可以给乳腺病人的术后疼痛管理提供数据支撑，也可以作为我们采取干预措施的依据之一，同时，也为乳腺疾病的快速康复指南撰写提供借鉴。而针对乳腺病人的疼痛管理模式探讨及其有效性分析将会是下一步研究的重点。