脊柱内镜单节段髓核摘除术治疗多节段腰椎间盘突出症

胡 明 王立奎 方卫萍

（安徽医科大学第一附属医院1 疼痛科；2 麻醉科，合肥 230022）

脊柱内镜下髓核摘除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 因其微创、经济、治愈率高、病人易于接受等优点，近年来越来越广泛地应用于临床，并逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的主要手术方式之一[1]。在以往的治疗当中，PELD 术主要应用于单节段腰椎间盘突出症，但在临床上多节段腰椎间盘突出病人很常见，尤其在老年病人中发生率很高[2]，这类病人影像学常表现为多处神经根受压，临床症状复杂，传统治疗通常选择多节段减压，但存在创伤大、脊柱结构不稳等问题[3]。对于多节段腰椎间盘突出症，大多只有一个突出节段为“问题间盘”，即“责任间盘”，因此有学者提出了选择性减压的概念[4,5]。基于这些观点，我科近年来尝试使用单节段PELD 术，治疗多节段腰椎间盘突出症，术前使用椎间盘造影等方法确定责任间盘[6]。通过这种只针对主要问题节段的手术方式，很大程度上减轻了病人的创伤及经济负担，并且由于单一节段手术，有效避免了病人术后脊柱结构的不稳定，我科已完成此类手术75 例，目前优良率达86.7%。

方 法

1.一般资料

回顾分析2015 年9 月至2018 年3 月间我科收治的行单节段PELD 术的多节段腰椎间盘突出症病人75 例。根据术前椎间盘造影是否诱发出原部位疼痛分为三组：单节段诱发痛组（S 组），双节段诱发痛组（D 组），无诱发痛组（N 组）每组25 例。多节段突出的共75 例，男43 例，女32 例，其中L2-3、L3-4突出的 2 例，L3-4、L4-5突出的 25 例，L4-5、L5-S1突出的 44 例，L3-4、L4-5、L5-S1突出的 4 例，行L2-3手术的1 例，行L3-4手术的10 例，行L4-5手术的28 例，行L5-S1手术的36 例（见表1）。术前所有病人均在CT引导下行突出节段的椎间盘造影，其中4 例三节段突出病人，因症状定位于L5、S1神经根支配区域，故只行L4-5、L5-S1双节段造影。

纳入标准：①术前CT 及MRI 等影像学检查明确诊断多节段腰椎间盘突出（2 个节段及以上）；②存在明确下肢根性痛症状；③经保守治疗3 ～6个月效果不佳；④能够配合完成术后6 个月随访者。

排除标准：①合并腰椎滑脱；②椎管内骨性狭窄；③椎体肿瘤、感染、畸形；④精神异常不能配合者。

2.治疗方法

（1）椎间盘造影：病人取俯卧位定位扫描，首先选择可疑性较小的间隙进行造影，在CT 引导下选择穿刺层面，设计穿刺路径，测量穿刺距离和角度，常规消毒、铺巾、0.5%利多卡因5 ml 局麻，穿刺针沿小关节外侧缘缓慢进针至椎间盘，回抽无液体，注射造影剂2 ml（碘海醇1.6 ml +亚甲蓝0.4 ml），通过观察病人造影结果从而确定责任间盘，若单一节段复制出疼痛，则该节段为责任间盘，若多个节段均复制出或均未复制出症状，则根据造影后影像学变化（如造影剂扩散情况，纤维环是否破裂、突出物大小及卡压位置等）以及病人神经定位体征综合判断责任间盘。

表1 人口学特征Table1 Characteristics of patients

（2）脊柱内镜下髓核摘除术：手术采用0.5%利多卡因局部麻醉，病人取屈髋屈膝侧卧位，腰下垫软枕固定于手术床上，术野常规消毒铺巾。具体手术步骤如下：①充分局麻后在C 形臂影像引导下循椎间孔入路将穿刺针进至靶点，理想靶点位置是侧位图像上的椎间隙后缘和前后位图像上的脊柱中线的交叉；②置入导丝，拔出穿刺针，并在皮肤穿刺点位置做一个8 mm 左右切口；③经导丝置入导引杆及三级扩张套管；④拔出扩张套管，置入磨钻，逐级使用4#、6#、7#磨钻扩大椎间孔形成工作通道，置入工作套管并放置内镜；⑤镜下使用抓钳抓取突出物，松解神经根粘连，联合射频电极热凝、止血及纤维环成形，手术均以神经根减压充分，血管充盈良好，神经根搏动良好为结束标准；⑥达到满意手术效果后，调整镜头方向确认无突出物残留及出血后拔出工作通道并缝合（见图1）。

3.术后康复

术后卧硬板床24 h，可轴线翻身，24 h 后可戴腰部支具下床活动，每次活动不超过半小时，术后9 ～10 天拆线，拆线后可做理疗促进康复，术后1月内避免弯腰动作，术后半年避免负重工作。

4.随访指标及疗效评价标准

病人跟踪随访时间为6 个月，通过术前术后视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)的对比来评价病人疼痛缓解率：0 分为无痛，10 分为剧痛，病人根据视觉模拟评分表对自身疼痛做出相应评分；通过术前术后ODI 指数的改变来评价病人术后功能障碍的改善程度：Oswestry 功能障碍指数问卷表(oswestry disability index, ODI)涵盖疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10 个方面的功能障碍情况，得分越高代表功能障碍越严重；通过改良MacNab 标准来评价手术的优良率：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

5.统计学分析

采用 SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差 (±SD)表示，组内比较采用配对t检验，不满足正态分布时使用Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用多独立样本非参数检验，术后优良率比较采用Fisher 确切概率法检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.手术情况

病人术前行突出节段的腰椎间盘造影术，根据造影结果将分为三组：单节段诱发痛组（S 组）25 例，双节段诱发痛组（D 组）25 例，无诱发痛组（N 组）25 例。根据造影结果及神经定位体征确定责任间盘，行单节段脊柱内镜下髓核摘除术，其中 L2-3间隙 1 例，L3-4间隙 10 例，L4-5间隙 28 例，L5-S1间隙36 例。所有手术均顺利进行，无血肿、神经损伤、感染等并发症。

2.症状缓解情况

病人随访时间均为6 个月，S 组术前VAS 平均5.8 分，术后6 个月VAS 平均1.0 分，与术前相比有统计学意义 (P＜0.05)；D 组术前 VAS 平均 5.6 分，术后6 个月VAS 平均0.9 分，与术前相比有统计学意义 (P＜0.05)；N 组术前 VAS 平均 6.2 分，术后6 个月VAS 平均1.0 分，与术前相比有统计学意义（P＜0.05，见表 2）。S 组术前 ODI 指数平均68.3%，术后6 个月ODI 指数平均11.8%，与术前相比有统计学意义(P＜0.05)；D 组术前ODI 指数平均68.8%，术后6 个月ODI 指数平均12.6%，与术前相比有统计学意义(P＜0.05)；N 组术前ODI 指数平均71.84%，术后6 个月ODI 指数平均14.7%，与术前相比有统计学意义（P＜0.05，见表3）。S 组、D 组、N 组三组组间比较，术后6 个月VAS 评分及 ODI 指数差异无统计学意义（P＞ 0.05，见图2）。

图1 术中工作通道正侧位透视图像及术后神经根减压情况Fig.1 Positive and lateral fluoroscopy images of intraoperative working channels and nerve root decompression after operation

表2 术前术后VAS变化 (n = 25,±SD)Table2 VAS changes before and after operation (n = 25,±SD)

表2 术前术后VAS变化 (n = 25,±SD)Table2 VAS changes before and after operation (n = 25,±SD)

*P＜0.05，与术前比较；*P＜0.05, compared with before operation.

组别Group S D N术前Before operation 5.8±1.0 5.6±0.8 6.2±0.9术后6 个月6 months after operation 1.0±0.7* 0.9±0.9* 1.0±1.2*

表3 术前术后ODI 指数变化 (n = 25,±SD)Table3 ODI changes before and after operation (n = 25,±SD)

表3 术前术后ODI 指数变化 (n = 25,±SD)Table3 ODI changes before and after operation (n = 25,±SD)

*P＜0.05，与术前比较；*P＜0.05, compared with before operation.

组别Group S D N术前Before operation 68.3±7.3 68.8±6.9 71.8±7.4术后 6 个月 6 months after operation 11.8±5.5* 12.6±11.0* 14.7±17.2*

图2 术后6 个月三组病人VAS、ODI 评分分析Fig.2 Analysis of VAS and ODI between three groups at 6 months after operation

3.手术疗效评价

病人术后6 个月改良MacNab 疗效评定：优43例（S 组 17 例，D 组 11 例，N 组 15 例），良 22 例（S组 5 例，D 组 10 例，N 组 7 例），可 7 例（S 组 3 例，D 组 3 例，N 组 1 例）， 差 3 例（S 组 0 例，D 组1 例，N 组2 例），总优良率86.7%。其中S 组优良率88%，D 组优良率84%，N 组优良率88%。三组术后优良率差异无统计学意义（见表4）。

表4 术后MacNab评价Table4 MacNab criteria after operation

讨 论

1.椎间盘造影的临床应用

椎间盘造影术是目前临床上诊断腰椎盘源性疾病应用最广泛的手段之一，同时因其可以诱发出病人原有的疼痛，故也常用于多节段腰椎间盘突出症病人的责任间盘的定位[7]。对于椎间盘造影诱发疼痛的机制，以往认为是由于短时间内注入的造影剂使得盘内压力骤然升高，加之造影剂本身对于盘内神经的化学性刺激，从而诱发出疼痛[8]。近年来有研究表明，脊柱退行性变导致终板软骨的微小骨折及神经的异常分布也同时参与了造影时疼痛的诱发[9]。能够定位责任间盘是椎间盘造影的独特优势，但是越来越多的研究表明，单纯的椎间盘造影在对于手术节段的指导作用存在一定的争议，可能出现假阳性和假阴性的结果[10～12]。为避免假阳性和假阴性结果所带来的错误指导，本次研究需采用规范的操作和标准化的评估来减少假阳性和假阴性结果，具体操作注意事项：①应先穿刺不可疑的椎间隙；②穿刺针应置于髓核中心位置；③应从病人健侧进行穿刺，避免穿刺本身所造成的疼痛对于造影结果的干扰；④要避免造影剂外渗后刺激神经根所造成的疼痛。目前对于椎间盘造影复制疼痛的判定尚未有一定的标准，但多数学者认为需满足以下条件[13]：①产生与平时一致的疼痛，达到疼痛复制；②疼痛视觉模拟评分≥6；③造影后有明确的形态学异常表现；④注射压力/容量是判断腰椎间盘造影结果的独立指标；⑤有1个以上的阴性对照邻近椎间盘。椎间盘造影技术属于有创性操作，实施过程中同样存在一定的风险，比如出血、神经损伤、感染、过敏、穿破硬脊膜等等。本次研究中，椎间盘造影均在CT 引导下进行，穿刺路径更精确，未发生上述并发症。

2.责任间盘的确定

尽管椎间盘造影复制出疼痛有助于我们判断责任间盘，但该技术自身的局限性导致的假阳性和假阴性结果需格外注意。本次研究中，对所有突出节段均进行了椎间盘造影，产生了三种结果：①单节段复制出症状；②双节段复制出症状；③未复制出症状。对于单节段复制症状的病人，责任间盘明确，而其余两种情况则需进一步判断。对于双节段均复制症状的病人，需判断造影是否出现了假阳性的结果，有研究表明，造影剂注入椎间盘产生的压力可以向相邻节段传导[14]，这可能是椎间盘造影出现假阳性的主要原因，同时，穿刺所造成的疼痛及心理因素也可能与假阳性有关[15]。对于未复制症状的病人，大多存在纤维环破裂，椎间盘组织退行性变严重，甚至产生真空征，造影所产生的压力可轻易通过椎间盘破口释放，这可能是导致椎间盘造影出现假阴性的原因之一，此外还有研究表明，当造影剂注射速度过快时，盘内静态压力有别于实时动态压力，较易产生假阴性[16]。对于这两类病人，本次研究不单单依据造影结果判断责任间盘，同时根据神经定位体征，并结合造影后CT 扫描影像学变化（如造影剂扩散情况，纤维环是否破裂、突出物大小及卡压位置等）综合进行责任间盘的判定。

3. PELD 术在多节段腰椎间盘突出症中的应用

相比于传统开放手术，PELD 术具有创伤小，恢复快，对脊柱结构影响小，费用相对较低等显著优势，因此，PELD 术越来越广泛地应用于临床[17]。但PELD 术也存在着一些劣势，手术视野小，可能存在突出物残留，手术者技术要求高，术后有复发的可能性，因此PELD 术以往主要应用于单节段腰椎间盘突出症[18]。近年来，随着脊柱内镜器械的改进以及手术技术的创新，PELD 术的适应证也随之更加广泛，Hur 等[19]曾报道过使用PELD 术治疗多节段腰椎间盘突出症的病例。在以往多节段腰椎间盘突出治疗中，往往选择多节段减压，尽管PELD术属于完全意义上的微创手术，但多节段减压依然会明显增加病人创伤、出血、费用以及手术并发症，甚至有病人后期出现脊柱结构不稳，需再次行融合手术保证脊柱稳定性。随着研究的深入，选择性减压的概念越来越受到临床医师的重视。正常情况下，椎管内神经组织本身具有一定的活动度，加上椎管和侧隐窝的形变能力，同时神经根对慢性受压具有较好的耐受性,慢性受压下神经根可能发生位移，因此神经根对于机械压迫有一定的代偿能力[20]，但当多节段腰椎间盘突出时，神经根的多处受压使得其超过了自身的代偿能力，导致了一系列复杂的临床症状。对于这种复杂的退行性疾病的治疗原则是临床症状缓解满意，而非杜绝复发及所谓的根治。所以我们强调“责任间盘”，针对性解决主要问题，解除问题节段压迫后，症状自然缓解。在本次研究中，绝大多数病人获得了良好的手术效果，疼痛评分及功能障碍均较术前明显改善，三组病人间术后效果差异亦无统计学意义，但有三例病人出现术后效果不佳，其中D 组1 例，N 组2 例，此三例病人术中可见神经根与椎间盘髓核组织粘连紧密，难以松解，考虑3 例病人手术效果不佳与此相关，术后半年该3 例病人症状仍然无明显好转，予行手术节段的CT 引导下臭氧注射及神经根阻滞后症状有所缓解。

本次研究中因缺乏对照组，未与多节段手术治疗组对照，故结论具有一定局限性，有待今后进一步随机对照研究加以完善。随访数据表明，术后6个月的疼痛缓解率为86.7%，手术远期效果令人满意，本次研究中所有病人均未出现血肿、感染、神经损伤等并发症，可见此类手术安全性良好。

综上所述，多节段腰椎间盘突出症病人行单节段PELD 术是有效、安全的，具有较高的临床推广应用价值。