超声与CT 引导下胸椎椎间孔注射治疗老年带状疱疹后神经痛的对比研究

艾比不拉·衣明 张 雪 谢仁古丽·阿皮孜 阿孜古丽·卡斯木 迪丽白尔·塔力甫江 菲尔东·阿布力孜 张 杰 张 鑫 王德全

（新疆维吾尔自治区人民医院1疼痛科；2放疗科，乌鲁木齐 830001）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是带状疱疹的皮疹消退后，其局部仍有疼痛，且持续1 个月以上，表现为局部阵发性或持续性灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛等，严重影响病人休息、睡眠、精神状态等。PHN 多发于老年人，60 岁以上带状疱疹病人中的发病率高达 50% 以上[1]。PHN 的病因及发病机制较复杂，目前临床上诸多治疗手段疗效欠佳，达不到彻底治愈[2]。治疗目标为缓解疼痛、改善睡眠及提高生活质量。我科在临床上超声引导下胸椎椎间孔注射治疗PHN 仍取得很好的疗效，安全性高，现报道如下。

方 法

1.一般资料

经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会审核并通过后，选取我院2016 年1 月至2018 年1 月收治的T1-T12神经支配区域老年（年龄≥ 60 周岁）PHN 病人90 例，均为疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 6 分以上，QS 评分2 分以上，表现为阵发性或持续性刺痛、跳痛或灼痛，随机分为对照组、CT 组及超声组，每组 30 例。对照组：男性17 例，女性13 例，平均年龄（69.4±9.1 岁），平均病程(7.2±2.2)个月；CT 组：男性18，女性12 例，平均年龄（70.6±10.3岁)，平均病程(6.8±2.8)个月；超声组：男性19 例，女性11 例，平均年龄（68.7±7.7 岁），平均病程(7.4±1.5)个月。

排除标准：排除严重的心肺肝肾功能不全，血糖高，穿刺局部或全身性感染，凝血功能异常及对相关药物过敏者。

2. 治疗方法

（1）对照组：口服加巴喷丁胶囊（商品名：派汀，江苏恒瑞制药有限公司，国药准字：H20050271），给药方法：第1 天1 次性服用0.3 g，第2 天0.6 g，分两次服完，第3 天为 0.9 g，分3 次服完，饭后服用，随后根据缓解疼痛的情况，可逐渐增加加巴喷丁的用量，直至疼痛明显减轻或完全缓解，治疗期间每周门诊随访1 次，停用其他镇痛药物。

（2）CT 组和超声组分别采用在CT 引导下及超声引导下行胸椎椎间孔注射治疗并口服加巴喷丁药物治疗；注射液配置：2%盐酸利多卡因注射液80 mg + 甲钴胺注射液1 mg + 复方倍他米松注射液7 mg + 0.9%氯化钠至15 ml。均根据疼痛部位、皮肤色素沉着与脊神经的皮肤感觉阶段分布图，确定疼痛最明显节段及其上下一个阶段脊神经及相应椎间孔为注射点。

CT 组：病人取俯卧位，胸腹下垫枕处于舒适状态，常规心电图监护，在CT 下定位已确定的责任椎间孔的穿刺路线，对术区皮肤进行消毒铺巾，局麻采用 1% 利多卡因，穿刺采用长10 cm、22 G的穿刺针，按穿刺路线进针达到椎间孔即脊神经根出口处，再次 CT 扫描确认，穿刺成功后回吸无血及脑脊液后，每个节段给予5 ml 注射液，每 5 天治疗1 次，3 次为一个疗程。同时给予口服加巴喷丁，用药方法同对照组。

超声组：病人取俯卧位，胸腹下垫枕处于舒适状态，常规心电图监护，超声（PHILIPS IU Elite 彩超机）引导下平面内技术穿刺，对术区皮肤进行消毒铺巾，超声下见针尖到达椎板并滑下椎板下方，回吸无血及脑脊液后，每个节段注射5 ml 注射液，以胸膜下陷为注射有效标准，每 5 天治疗 1 次，3次为一个疗程。同时给予口服加巴喷丁，用药方法同对照组。

3. 观察指标

（1）疼痛程度：以VAS 评估病人疼痛情况，0分为无痛；1 ～3 分为轻度疼痛；4 ～6 分为中度疼痛；7 ～10 分为重度疼痛。

（2）睡眠质量评价：以睡眠质量评分 (quality of sleep, QS) 评估睡眠质量，0 分代表睡眠完全不受影响非常好；1 分代表睡眠好；2 分代表睡眠一般；3 分代表睡眠差；4 分代表完全不能入睡，睡眠很差。

（3）口服药物剂量及药物不良反应：记录三组病人服用加巴喷丁的用量，并比较用药后药物不良反应，以及椎间孔注射治疗后并发症，如头晕，恶心、呕吐、局部肿胀、气胸、感染、脊髓损伤等并发症情况。

4.统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行数据统计和分析处理。符合正态分布的数据采用均数±标准差(±SD)表示，组内和组间比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用X2检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.三组病人一般情况比较

90 例病人均完成三次治疗并完成随访，三组病人在例数、性别、年龄、病程、治疗前VAS 以及QS 评分上均无明显差异（P＞ 0.05，见表 1）。

表1 三组病人一般资料比较(n = 30,±SD)Table1 Comparison of general data of patients in three groups (n = 30,±SD)

表1 三组病人一般资料比较(n = 30,±SD)Table1 Comparison of general data of patients in three groups (n = 30,±SD)

组别Group男/女M/F年龄Age病程(周)Course of disease (w) VAS QS对照组Control 17/13 69.4±9.1 7.2±2.2 7.4±1.6 3.4±0.4 CT 组CT 18/12 70.6±10.3 6.8±2.8 7.8±1.1 3.1±0.7超声组Ultrasound 19/11 68.7±7.7 7.4±1.5 7.5±1.8 3.2±0.8

2.三组病人治疗前后疼痛程度的比较

三组病人治疗后各时间段与治疗前比较，VAS明显降低(P＜0.05)，与对照组比较，CT 组及超声组各随访时间段VAS 均低于对照组(P＜0.05)，而CT 组及超声组之间无明显差异（见表 2）。

表2 三组病人治疗前后VAS的比较 (n = 30,±SD)Table2 Comparison of patients VAS in three groups before and after treatment (n = 30,±SD)

表2 三组病人治疗前后VAS的比较 (n = 30,±SD)Table2 Comparison of patients VAS in three groups before and after treatment (n = 30,±SD)

*P＜0.05，与治疗前比较，compared with pre-treatment；#P＜0.05，与对照组比较，compared with the control group.

组别Group治疗前Pre-treatment治疗后（周）Post-treatment (week)1 2 4 12对照组Control 7.4±1.6 5.7±1.1* 4.8±1.5* 4.2±1.2* 3.8±1.2*CT 组CT 7.8±1.1 3.5±0.9*# 2.4±1.0*# 1.5±1.1*# 1.1±0.8*#超声组Ultrasound 7.5±1.8 3.7±1.2*# 2.1±1.3*# 1.7±1.2*# 1.3±0.9*#

3.三组病人治疗前后睡眠质量的比较

三组病人治疗后各时间段与治疗前比较，QS评分明显降低(P＜0.05)，与对照组比较，CT 组及超声组各时间段QS 评分均低于对照组(P＜0.05)，而CT 组及超声组之间无明显差异（P＞ 0.05，见表 3）。

4.三组病人口服加巴喷丁总量比较

观察三组病人，各个随访时间，CT 组及超声组病人口服加巴喷丁的用量均少于对照组(P＜0.05)，而CT 组及超声组之间无明显差异（P＞ 0.05，见表 4）。

5.三组病人口服药物不良反应及治疗并发症

三组病人在口服药物后出现程度不等的头晕、恶心、呕吐等不良反应，程度较轻，椎间孔注射治疗过程中，除了一例病人出现局部肿胀，其余病人均未出现治疗相关并发症，不良反应发生率对照组明显高于CT 组和超声组 (P＜0.05)，而CT 组与超声组之间无明显差异（P＞ 0.05，见表 5）。

讨 论

带状疱疹后神经痛是临床上常见的一种神经病理性疼痛，多发于老年人，是困扰老年人群的顽固性疼痛之一。有研究表明 PHN 的发生与患病年龄、带状疱疹急性期疼痛强度、皮损的严重程度和病人本身免疫水平等因素密切相关，其中最直接相关的高危因素就是高龄[3]。由于PHN 的病理生理机制复杂，目前尚无PHN 长期治愈的方法，因此，对该病的主要治疗目标为缓解疼痛、改善睡眠及提高生活质量。传统治疗手段疗效不尽如人意，目前临床上治疗PHN 的方法有很多，如药物治疗、神经阻滞、神经损毁、臭氧治疗、脉冲射频等，但效果均欠佳[4～6]，且对于胸段PHN 神经阻滞及介入治疗风险较高。因此，对于更加安全、有效的新技术的需求日益迫切，近年来CT 及超声辅助技术在胸段 PHN 治疗方面的应用逐渐引起关注[7]。

表3 三组病人治疗前后QS 评分的比较(n = 30,±SD)Table3 Comparison of patients QS scores in three groups before and after treatment (n = 30,±SD)

表3 三组病人治疗前后QS 评分的比较(n = 30,±SD)Table3 Comparison of patients QS scores in three groups before and after treatment (n = 30,±SD)

*P＜0.05，与治疗前比较，compared with pre-treatment；#P＜0.05，与对照组比较，compared with the control group.

组别Group治疗前Pre-treatment治疗后（周）Post-treatment (week)1 2 4 12对照组Control 3.4±0.4 2.7±0.1* 2.2±0.5* 1.8±0.3* 2.1±0.6*CT 组CT 3.2±0.7 2.0±0.4*# 1.2±0.4*# 1.0±0.2*# 0.6±0.2*#超声组Ultrasound 3.2±0.8 2.1±0.5*# 1.4±0.3*# 0.8±0.7*# 0.7±0.3*#

表4 三组病人口服加巴喷丁量的比较 (g, n = 30,±SD)Table4 Comparison of the gabapentin dosage of patients in three groups (g,n=30,±SD)

表4 三组病人口服加巴喷丁量的比较 (g, n = 30,±SD)Table4 Comparison of the gabapentin dosage of patients in three groups (g,n=30,±SD)

*P＜0.05，与对照组比较，compared with the control group.

组别Group治疗后（周）Post-treatment (week)1 2 4 12对照组Control 13.40±0.20 15.70±0.45 16.07±0.33 11.30±0.50 CT 组CT 4.33±0.32* 7.51±0.91* 8.41±0.67* 4.11±0.83*超声组Ultrasound 4.11±0.53* 8.01±0.67* 8.65±0.82* 3.83±0.57*

表5 三组病人不良反应的比较Table5 Comparison of side effect of patients in three groups

加巴喷丁是目前临床治疗带状疱疹后神经痛的一线药物；能够与钙离子通道的 α2δ 亚单位选择性地相结合，从而钙离子内流减少，谷氨酸盐、去甲肾上腺素和 P 物质等神经递质的释放被抑制，而起到镇痛和抗焦虑作用[8]。单用加巴喷丁治疗PHN，临床疗效并不十分理想[9]，因此，为达到最佳疗效，常需要与其他治疗方法合用。

胸椎椎间孔注射是治疗胸背段带状疱疹后神经痛的主要方法之一，具有降低炎性物质生成、抑制受损感觉神经异常放电和炎性因子向炎症部位移动的作用，参与神经髓鞘脂蛋白的合成，改善受损神经根的营养，可阻断神经病理性疼痛的恶性循环和痛觉神经传导通路，故椎间孔注射术可以通过外周机制和中枢机制同时抑制PHN 的产生[10,11]。

CT 引导下胸椎椎间孔注射在可视下把药物注入到相应胸椎椎间孔处，用最少剂量达到最大疗效，可避免盲穿引起的误伤，有效缓解PHN 病人疼痛，CT 操作简便，对病人来说无痛苦，其密度、分辨率高，可以观察到人体内骨骼，肌肉及神经血管，确定病变的相对空间位置、大小、数目方面非常敏感而可靠，安全性高，因其价格昂贵，且有辐射，对设备条件的要求高，临床上使用较局限。超声引导下阻滞可精确定位神经血管及胸膜等阻滞，可提高操作成功率和阻滞质量，可缩短药物起效时间和降低药物用量，避免并发症，操作时病人更舒适，使用范围更广，费用低，无辐射，我科在临床上超声引导下胸椎椎间孔注射治疗PHN 取得较好的疗效，且安全性高。

在本研究中，在各个随访时间段，CT 引导下胸椎椎间孔注射及超声引导下胸椎椎间孔注射病人疼痛评分及睡眠质量评分均明显低于对照组，并且口服加巴喷丁的剂量明显低于对照组，表明此类病人疼痛得到有效控制，有效降低口服药物剂量，可减轻药物不良反应发生；数据表明CT 组和超声组之间疗效无显著性差异，表明超声引导下胸椎椎间孔注射达到CT 引导下注射相同的效果；在安全性方面，传统的椎旁神经阻滞体表标志进行盲法穿刺，气胸的发生率为0.07%～19.0%[12]。CT 下及超声引导下可见穿刺针到达椎间孔外口处，在注射药物过程中可以调整针尖位置，而超声引导下能够清晰直观的显示胸膜及血管，可避免发生血气胸，降低穿刺并发症。本研究中，没有发生血气胸、感染及脊髓损伤等并发症，CT 组及超声组，在安全性方面无显著差异，均可有效避免穿刺相关并发症发生，为安全有效的治疗方法。

综上所述，超声及CT 引导下胸椎椎间孔注射可以有效缓解老年带状疱疹后神经痛，改善睡眠质量，同时可以减少口服药物的用量，操作安全性高，而超声引导无辐射、费用低、超声设备可移动、使用方便，值得临床上推广。