骨科大手术后静脉血栓栓塞症的危险因素研究*

刘效敏，张玥，李华文，张玉冬，刘明

（山东中医药大学附属医院 1.运动损伤骨科，2.周围血管病科，山东 济南 250011；3.山东中医药大学，山东 济南 250355）

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism,PE），是骨科大手术后常见的并发症及主要致死原因[1]。即使对VTE 风险人群进行药物预防，术后3 个月内症状性DVT 发生率仍高达1.3%～10.0%[2]。本研究旨在系统分析骨科大手术患者的危险因素，观察各种危险因素对VTE发病的影响，为围手术期血栓的预防、促进患者术后康复及制定更加有针对性的预防指南提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年12月于山东中医药大学附属医院行骨科大手术的患者220 例。其中术后3 个月内并发VTE 患者102 例作为观察组，选取同期术后3 个月内未发生VTE 患者118 例作为对照组。患者均符合骨科大手术的诊断标准，且观察组患者符合DVT 和/或PE 的诊断标准[3-5]。排除资料不全、影响判断的患者。

1.2 方法

由同一组专业医师对患者的性别、年龄、既往病史、血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）、D-二聚体、同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）、手术方式、麻醉方式、手术体位、手术时间、输血史、术中有无应用止血带、止血药和骨水泥等因素进行调查，采用Caprini 血栓风险因素量表进行评分，并录入数据。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料以率（%）表示，用χ2检验；相关性分析用Logistic 回归模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者年龄、既往病史、FIB、D-二聚体、Hcy、手术体位、手术时间、输血史及输血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

2.2 两组患者既往病史比较

观察组患者中有既往病史者73 例（71.57%），其中高血压55 例，糖尿病21 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）41 例，脑血管疾病15 例，恶性肿瘤4 例，VTE 病史9 例，下肢静脉曲张9 例，血栓性浅静脉炎3 例，陈旧性骨折2 例；对照组患者中有既往病史者68 例（57.63%），其中高血压52 例，糖尿病23 例，冠心病40 例，脑血管疾病9 例，恶性肿瘤1 例，下肢静脉曲张6 例，陈旧性骨折2 例。无VTE 病史及血栓性浅静脉炎病史患者。由于部分患者伴发多种疾病，故分开统计病例数。

表1 两组患者临床资料比较

续表1

表2 两组患者临床资料比较 （±s）

表2 两组患者临床资料比较 （±s）

组别 n年龄/岁 PLT/（×109/L） FIB/（g/L） D-二聚体/（μg/ml） Hcy/（μmol/L） 输血量/ml观察组 102 62.53±15.65 243±72.16 4.11±1.07 3.17±1.99 16.04±6.20 220.88±313.43对照组 118 58.78±12.35 241±66.20 3.10±0.79 0.54±0.42 13.16±5.29 216.50±236.04 t 值 -1.672 0.216 8.048 14.021 3.782 0.118 P 值 0.048 0.170 0.024 0.000 0.001 0.002

2.3 两组患者Caprini 血栓风险因素评分比较

观察组患者中无低中危患者，高危18 例，极高危84 例。对照组患者中低危患者1 例，中危患者25 例，高危8 例，极高危84 例。两组Caprini 血栓风险因素评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。见表3。

2.4 多因素Logistic 回归分析

将年龄、既往病史、FIB、D-二聚体、Hcy、手术体位、手术时间及输血量引入哑变量进行编码，引入多因素非条件Logistic 回归模型中，结果显示，两组患者既往病史、FIB、D-二聚体、手术体位和手术时间是骨科大手术患者的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表3 两组患者Caprini 血栓风险因素评分比较 （±s）

表3 两组患者Caprini 血栓风险因素评分比较 （±s）

组别 n Caprini 血栓风险因素评分 t 值 P 值观察组 102 8.10±3.14 3.006 0.031对照组 118 6.96±2.53

表4 多因素Logistic 回归分析参数

3 讨论

骨科大手术指人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部骨折手术，而这些髋膝关节手术患者往往同时存在诸多的危险因素可以相互作用、相互影响，容易导致VTE 的发生[3]。

本研究显示年龄、既往病史、FIB、D-二聚体、Hcy、手术体位、手术时间、输血史及输血量是骨科大手术后VTE 的危险因素，其中既往病史、FIB、D-二聚体、手术体位和手术时间是其独立危险因素。有研究发现61 ～70 岁的患者发生DVT 的风险最高[6]。高龄作为VTE 一项持久的危险因素，可能的原因包括老年人活动减少、肌张力减低、慢性病增多及凝血因子活性增高等。本研究显示既往疾病越多，VTE 发病率越高，其中高血压、冠心病及糖尿病患者在VTE 人群中占比例较高。有研究表明FIB 是诱发或加重VTE的独立危险因素，可引起血液黏度增加以及FIB 单体聚集功能增加，使机体呈高凝状态[7-8]；同时FIB 还参与炎症反应诱发的VTE[9-10]。多项研究表明D-二聚体持续升高可提示血栓的风险，并建议将D-二聚体作为危险因素可纳入静脉血栓风险评估模型中[11-12]。有研究证实Hcy 是血栓性疾病的重要危险因素，这与本研究结果相一致[13-14]。其机制与组织因子表达增加、凝血酶活性增强有关。骨科手术中下肢常处于诸如内旋、内收及屈膝等被动体位，可能引起血管长时间旋转和牵拉，导致血管壁损伤，手术时间长加之术后制动和卧床，静脉血流滞缓，从而引发组织因子释放，激活并启动外源性凝血途径，增加VTE 风险[15-16]。输血量是VTE 的危险因素，考虑输入人体的血液中可能含有颗粒、细胞碎片，在进入人体后容易激活机体的凝血系统，导致VTE。

Caprini 风险评估模型是一种有效便捷的外科患者VTE 风险评估工具[17]。本研究发现观察组Caprini评分明显高于对照组，说明骨科大手术并发VTE 的患者属于VTE 的高危或极高危人群，应注意采取预防措施，同时证实Caprini 量表对骨科大手术患者VTE 的患病率有预测价值。另外，本研究筛选出的危险因素中，手术体位、输血量、FIB、D-二聚体尚未在风险评估模型中体现。提示VTE 是多种危险因素共同作用的结果，而在临床中则需要密切关注未在风险评估模型中存在的危险因素，同时还需进一步研究证实这些危险因素对VTE 发病的预测 价值。

综上所述，骨科大手术后的VTE 的预防应该系统评估患者的易栓危险因素，根据其个体的危险因素，尽量规避或者减少易栓危险因素的存在，对于难以避免的危险因素，有效的制定个体化的预防策略，并注意做好对患者的健康宣教以及随访，以期降低VTE 的发生。期待多中心、大样本、前瞻性的试验研究，系统分析相关危险因素对于VTE 发生的影响度，为制定更加有针对性的指南提供理论依据。