达格列净联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗2型糖尿病患者对糖脂代谢和肠道菌群的影响

吴玉文，邓浩华，孙家忠，陈小奇，李新，孙力

近几年，肠道菌群与糖尿病之间的相关研究已成为热点，在国内外一些对肠道微生态及肠道微生物研究中，逐渐揭示其作为环境因素会对免疫性及代谢性疾病的发生发展产生相应影响[1-2]。 有研究显示[3]，2型糖尿病(T2DM)患者与非糖尿病患者相比，其体内含有更高水平的乳杆菌属、拟杆菌、大肠埃希菌等，而梭菌属、双歧杆菌等益生菌含量明显减少，而且还观察到乳杆菌属与空腹血糖(FPG)和糖化血红蛋白(HbA1c)呈负相关，梭菌属则与脂联素、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)呈正相关，而与FPG和HbA1c、胰岛素、C肽、三酰甘油(TG)呈负相关[4]。另一项研究则观察到双歧杆菌及类杆菌数量减少与血糖水平的高低呈正相关，在T2DM的发生和发展中有重要作用[5]。双歧杆菌三联活菌胶囊是临床上常见的微生态制剂，进入肠道后能够在结肠补充所需的双歧杆菌，从而平衡菌群，为肠道菌群的调节提供保障[6]。达格列净属于钠—葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂，能够选择性抑制SGLT-2从而减少近端肾小管重吸收滤过葡萄糖，降低葡萄糖的肾阈值，促进尿液中葡萄糖的排泄，发挥降低血糖的作用[7]。二甲双胍是临床上治疗T2DM的一线用药，能够有效控制患者的FPG和餐后血糖[8]。现观察达格列净和双歧杆菌三联活菌胶囊联合二甲双胍治疗T2DM患者对糖脂代谢和肠道菌群的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月—2018年12月武汉大学中南医院内分泌科收治的T2DM患者103例作为研究对象，按随机数字表法分为2组，对照组51例，观察组52例。对照组男29例，女22例，年龄35～68(52.80±10.34)岁；体质量指数(BMI)23～26(24.51±1.25)kg/m2；病程1～3(1.55±0.42)年；并发症：高血压26例，高血脂18例；诱因：肥胖23例，体力活动过少15例，应激13例；吸烟史32例，阳性家族史11例。观察组男31例，女21例；年龄32～68(53.15±11.29)岁；BMI 23～26(24.57±1.32)kg/m2；病程1～4(1.74±0.61)年；并发症：高血压24例，高血脂19例；诱因：肥胖22例，体力活动过少18例，应激12例；吸烟史29例，阳性家族史13例。2组患者性别、年龄、BMI等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会审核通过，患者和家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①符合“中国2型糖尿病防治指南”中有关T2DM的诊断标准[9]，试验前8 h禁食水，先测定空腹葡萄糖耐量试验，再分别测定餐后1 h、2 h血糖，试验过程中禁吸烟、剧烈活动和其他饮食；②单用二甲双胍血糖控制不佳者；③配合本研究且资料完整患者。(2)排除标准：①1型糖尿病患者；②合并有炎性肠病、坏死性肠炎、肝硬化、肾病、心脏病、甲状腺功能亢进、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、胰腺炎、肿瘤、自身免疫性疾病或急、慢性感染等疾病者；③近1个月内服用过微生态制剂、降糖药物或保健品、抗生素者；④伴有严重肝肾功能障碍性疾病者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥精神障碍或无法自主表达意愿者。

1.3 治疗方法 2组均给予常规治疗，包括饮食调整、适量运动等。对照组给予二甲双胍肠溶片(贵州天安药业股份有限公司生产)0.5 g餐前口服， 3次/d。观察组在对照组治疗的基础上给予达格列净(阿斯利康制药有限公司生产)10 mg/次，早餐前口服，1次/d;双歧杆菌三联活菌胶囊(上海上药信谊药厂有限公司)630 mg口服，2次/d。2组均治疗观察12周。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 血糖检测：于治疗前后早晨空腹状态(禁食8 h)下行葡萄糖耐量试验，采集空腹和餐后2 h血样5 ml，以美国BECKMAN CX8型全自动生化分析仪测量FPG、餐后2 h血糖(2 h PG)、HbA1c。

1.4.2 血脂指标检测：于治疗前后采集患者空腹肘静脉血5 ml，离心分离血清，置于-80℃冰箱中备用，以美国BECKMAN CX8型全自动生化分析仪检测TG、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

1.4.3 胰岛素相关指标检测：于治疗前后采集患者空腹肘静脉血5 ml，离心分离血清，置于-80℃冰箱中备用，采用放射免疫法检测空腹胰岛素(FINS)水平。计算空腹胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)和胰岛β细胞功能指数(HOMA-β)。计算公式为：HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5，HOMA-β=20×FINS(mIU/L)/[ FPG(mmol/L)-3.5]。

1.4.4 粪便细菌检测：于治疗前后早晨空腹状态(禁食8 h)下收集患者粪便，置于粪便取样器中迅速封口，避免混入尿液，分装入Micro tube(2 ml)中(250～350 mg/管)并标记，置于-80℃冰箱中备用，应用美国Omega公司的DNA提取试剂盒提取粪便DNA，然后用实时荧光定量PCR法检测粪便中的双歧杆菌、革兰阳性杆菌(G+b)及革兰阴性杆菌(G-b)数量。

2 结 果

2.1 2组糖代谢指标比较 治疗前，2组FPG、2 h PG及HbA1c水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12周后2组FPG、2 h PG及HbA1c水平低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表1。

2.2 2组脂代谢指标比较 治疗前，2组TG、TC、LDL-C及HDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12周后2组TG、TC、LDL-C水平均低于治疗前，HDL-C水平高于治疗前(P<0.05)，且观察组降低/升高均优于对照组(P<0.01)，见表2。

2.3 2组HOMA-β和HOMA-IR比较 治疗前，2组HOMA-β、HOMA-IR比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12周后2组HOMA-β高于治疗前，HOMA-IR低于治疗前(P<0.01)，且观察组治疗后HOMA-β高于对照组，HOMA-IR低于对照组(P<0.01)，见表3。

表1 2组治疗前后糖代谢指标比较

组 别时间HOMA-βHOMA-IR对照组治疗前39.05±5.124.71±0.72(n=51)治疗后47.11±6.282.45±0.32观察组治疗前39.11±5.404.67±0.81(n=52)治疗后54.07±7.121.80±0.19t/P对照组内值7.104/0.00020.484/0.000t/P观察组内值12.072/0.00024.875/0.000t/P治疗后组间值5.258/0.00012.563/0.000

2.4 2组肠道菌群数量比较 治疗前，2组肠道双歧杆菌、G+b及G-b数量比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12周后2组肠道双歧杆菌、G+b及G-b数量多于治疗前，且观察组多于对照组(P<0.01)，见表4。

表2 2组治疗前后脂代谢指标比较

表4 2组治疗前后肠道菌群数量比较

2.5 2组不良反应比较 2组患者治疗期间均未出现严重的不良反应。

3 讨 论

T2DM是一种由于胰岛β细胞功能受损和/或胰岛素抵抗引起的糖代谢紊乱导致的慢性代谢紊乱性疾病，占糖尿病的90%以上，不但有糖代谢紊乱，还伴有脂肪、蛋白质等一系列代谢紊乱[10-11]。2017年IDF网站所发表的糖尿病全球分布图中可观察到，中国以1.14亿的成人人群数量位居世界糖尿病患者首位，预计至2045年将增长到1.2亿[12]。目前，临床治疗T2DM主要采用二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂等药物，虽然都有一定的疗效，但是单独应用的疗效并不理想，因此需要多种药物综合治疗。二甲双胍是临床上的首选口服降糖药，通过促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用来提高胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，从而发挥疗效，具有明确的有效性和安全性。达格列净是一种新型的降糖药物，通过抑制肾小管重吸收葡萄糖来促进尿糖的排泄和血糖的降低，其作用机制不同于以往所有的降糖药物，与胰岛β细胞功能和组织对胰岛素的敏感性均无关联，能够联合二甲双胍来治疗T2DM[13-14]。已有文献报道[15-17]，对单用二甲双胍控制不佳的2型糖尿病患者，加用达格列净可减少出现低血糖的风险，且在体质量控制方面有明显优势。近年来，有研究发现T2DM患者体内的肠道菌群失调，表现为肠球菌数量增多，双歧杆菌和肠杆菌的数量减少[18-20]。另外有研究报道[21]，肠道双歧杆菌数量减少与T2DM的发生和发展有直接联系。双歧杆菌三联活菌胶囊是一种口服的活菌制剂，成分为双歧杆菌、粪肠球菌及嗜酸乳杆菌，进入肠道后会在肠道表面形成一道微生物膜来阻断致病菌的黏附生长，纠正肠道菌群失调，重建微生态屏障[22-23]。

本结果显示，观察组治疗后血糖和血脂指标均优于对照组，提示在二甲双胍的基础上，达格列净联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗T2DM患者，能够改善糖脂代谢功能。二甲双胍是治疗T2DM的一线药物，能够明显降低血糖水平，另外其还有减肥作用，能够抑制肠壁细胞对葡萄糖的吸收，因此也有助于血脂水平的降低。达格列净能够通过选择性阻断钠—葡萄糖协同转运蛋白2来抑制近曲小管对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖通过尿液排泄，具有降低血糖的作用。有文献报道[24]，双歧杆菌三联活菌胶囊能够在肠黏膜表面形成微生物环境，改善代谢性内毒素血症，降低血糖、血脂水平，与本研究结果相符。因此，观察组给予达格列净联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗，与对照组比较，更有助于改善患者糖脂代谢功能。本结果显示，观察组治疗后肠道双歧杆菌、G+b及G-b数量均多于对照组，双歧杆菌三联活菌胶囊进入结肠后能够形成一个持久的在不同条件下均能够快速生长的联合益生菌菌群，补充了肠道缺乏的双歧杆菌，为肠道菌群调节提供保障[25-26]。另外，观察组治疗后HOMA-β高于对照组，HOMA-IR高于对照组，提示达格列净联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗T2DM患者，能够缓解胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性。有文献报道[27]，双歧杆菌三联活菌胶囊一方面能够通过调节糖脂能量代谢来提高胰岛素的敏感性和葡萄糖耐量，另一方面能够促进胰岛细胞Bcl-2的表达，下调胰岛细胞Bax的表达，从而保护胰岛β细胞，避免胰岛β细胞的凋亡，抑制胰岛内的炎性反应，减轻胰岛的损伤，有助于胰岛功能的恢复。另外本研究结果显示，2组患者治疗期间均未出现严重的不良反应，提示在二甲双胍的基础上，达格列净联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗T2DM患者的安全性较好。这可能是由于达格列净与二甲双胍联合应用还能够降低低血糖的发生风险，而双歧杆菌三联活菌胶囊又是肠道菌群调节制剂，三者对机体的不良反应均较小，因此联合应用的安全性较好。本研究尚未对二甲双胍、达格列净及双歧杆菌三联活菌胶囊三者联合治疗T2DM的相互作用机制进行深入的探讨，后续将开展进一步的研究。

综上所述，在二甲双胍的基础上，达格列净联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗T2DM患者，能够改善糖脂代谢功能，缓解胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，还能够增加肠道双歧杆菌的数量。

利益冲突：无

作者贡献声明

吴玉文：提出研究方向、研究思路，研究选题，撰写论文；邓浩华：设计论文框架，修订论文、论文终审；孙家忠、陈小奇：实施研究过程，数据收集，分析整理；李新、孙力：进行文献调研与整理