医保费用结算存在的问题与对策探讨

张树亲

[摘 要]随着我国医疗体制改革的不断深入，医疗保险参保人数逐年增加，现已基本实现医保全覆盖，在这样的背景下，各地医院要加强医保管理，尤其要重视医保费用结算工作，提高医保费用结算效率和水平，为患者在使用医疗保险的过程中提供更加优质的服务，从而提高医院经营管理水平。目前，医院在医保费用结算环节还存在一些共性问题，导致医保结算工作频频出现失误，影响医院服务质量，本文主要分析了这些问题，探讨了医保费用结算工作的优化策略，旨在为相关研究提供借鉴。

[关键词]医保费用结算;医疗保险制度;医院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.16.007

[中图分类号]R197.3[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2019）16-00-02

0     引 言

随着我国基本医疗保险制度的普及，医保参保人数不断增加，再加上人们的生活水平不断提高，健康意识不断增强，各大医院常常面临人满为患的现象，这给医院的医保费用结算工作增加了一定难度。我国虽然出台了相关医保结算工作实施标准，但由于医保结算环节的复杂性，在具体操作过程中很容易产生疏漏，如果医保结算不够科学合理，不仅会影响医院的医疗收入，还容易引起一些参保患者不满，从而激化医患矛盾，不利于医院稳定运行。因此，医院必须有效开展医保结算工作，深入分析当前医保结算环节存在的问题，从医保费用结算工作的全过程入手，对其进行优化和干预，从而提高医院医保结算的工作水平。

1     优化医保费用结算工作的重要性

1.1   有利于保障患者的切身利益

医院重视医保费用结算工作最直接的受益者就是患者本身，通过优化医保费用结算方式可以明确医保患者的各类就诊费用，直观了解参保药物和医疗项目，真正实现医保费用结算的公开、透明，保障医保患者的切身利益。在此基础上，可以减少患者与医院信息不对称的情况，大大减少医患矛盾，缓解医患关系。

1.2   有利于提升医院的管理水平

医院应优化医保费用结算工作，建立一套完善的医保费用结算工作制度，使医院的医保费用结算朝着专业化和规范化的方向发展，对具体的操作流程和工作人员进行有效管理，为医院各项资金有效运行提供了基础保障。在进行医保费用结算时，会计人员要根据相应医疗账单进行加计扣除，同时执行国家有关的医保结算规定，了解医院的实际收益，方便进行年终总结，及时发现医保管理的漏洞，从而提高医院内部管理水平。

1.3   有利于国家医疗资金有效运行

医院优化医保费用结算工作的各项措施，有利于国家医疗资金有效运行。我国越来越重视社会保障工作，每年都有大批的专项资金用于医保事业，医保资金的利用率会直接影响医保制度的实施效果。通过合理的医保费用结算能够一次结清本年度内所有医保患者的住院报销费用，保证不出现医保补偿拖欠的情况，从而才能实现年度医保资金结余，保证国家医疗资金的安全。

2     医保费用结算环节存在的共性问题

2.1   缺乏全面的诊疗记录

医保费用结算环节经常存在缺乏全面诊疗记录的问题。患者在进入医院进行治疗的过程中，医护人员必须建立相应的个人档案，对看诊、用药、住院、护理等各个环节进行记录。但是当前由于缺乏有序管理，再加上病人数量较多，在诊疗记录环节往往存在一定缺失，医护人员不能及时对患者的住院天数、检查项目、用药情况进行归档整理，使最后生成的医疗账单存在重复记录或漏记的现象，使医保费用结算缺乏真实可靠的依据，会严重影响医保结算的准确性和有效性。

2.2   医生与病人之间的信息不对称

影响医保结算真实性和准确性的因素主要有医生与病人之间存在信息不对称的情况。医生在进行诊疗过程中，没有与患者及其家属进行深入细致沟通，病人及家属对相关治疗方案和用药情况也是一知半解，也就是说，整个看病环节主要由医务人员主导，患者很难了解全部的诊疗信息，再加上病人及家属缺乏相关常识，有可能会导致药品滥用的情况，使患者多花冤枉钱，从而严重降低了患者满意程度，影响了医院的整体服务水平。

2.3   出具的费用清单不详细

目前，医院在开展医保费用结算工作时，存在出具的医保费用清单不详细的问题。有些医院在进行医保费用结算时，缺乏相应的清单明细，费用清单缺乏明确的項目分类和收费标准，使之过于笼统，让参保患者在进行结算时模棱两可，缺乏真实有效的付费依据，导致许多患者与医院的医保结算科产生矛盾，产生拒绝支付的问题。造成这种现象的根本原因在于医院医保结算费用工作制度缺失，缺乏标准的操作流程，进而滋生了收费不合理问题。

2.4   没有及时调整用药数量和价格

医院的医保管理部门在进行费用结算时，用药数量与价格往往没有及时调整。患者在住院治疗的过程中，一般情况下，随着住院天数的增加，用药数量逐渐减少，如果人员缺乏准确详细的记录，会影响最终的费用结算数额。此外，许多国家调控的药物在价格上不是一成不变的，有时会随着生产成本增加或降费政策实施进行价格上调或下降，一些地方医院在价格调整上经常存在滞后性，没有调整相应药品价格，导致最终费用结算结果不合理。

2.5   缺乏有效的医保费用结算审核监督机制

医院的医保结算工作之所以存在要共性问题，从根本上来说，主要原因在于医院还没有建立起完善的医保费用核算审核与监督机制。不管是从医保结算制度还是对医保结算人员控制管理方面都存在一定缺失，无法全面、深入地规范医保结算工作模式，使医保结算乱象层出不穷，影响了医院管理水平。

3     医保费用结算工作的优化策略

3.1   建立健全医保费用结算工作制度

医院要提升医保费用结算工作效率和水平，尽可能地减少医保费用结算工作的失误，就必须要建立健全相关医保费用结算工作制度，对医院各项诊疗行为进行约束和规范。第一，建立全过程诊疗记录，利用信息化的管理方法对病人的病历、检查报告、用药单据等进行实时记录，从而为医保结算工作提供准确依据。第二，建立医患沟通交流机制，对于在治疗过程中需要收费的各类检查项目以及用药情况，要提前与患者及家属进行沟通，使患者全面了解诊疗信息，提高医保费用结算的真实性。

3.2   重视医保报销病种与比例的公示

医院医保管理部门在进行医保结算工作时，要重视对相关医保报销病种、药品报销比例的公示，可以通过印制宣传手册或者绘制宣传栏等方法向患者进行科普教育，同时要严格按照国家规定的结算标准进行计价和收费，使整个医保结算环节能够更加公开和透明，从而有效提高患者满意度。

3.3   利用医保结算系统完善清单管理

医院在进行医保费用结算时，需要借助信息化管理平台建立相应医保结算系统，从而进一步完善医保费用结算的清单管理。医院医保管理部门可以根据患者当日的用药信息和治疗情况，实行相应的日清单结算制度，这样可以有效分散医保结算人员的工作量，在提高医保结算工作效率的同时，还可以提升医保管理的信息化程度。同时，利用医保结算系统，还可以科学控制患者住院费用，为患者提供医保申报平台，有利于医院改进医保结算工作，提高医院的整体服务质量。

3.4   确保用药数量与价格的一致性

医保管理部门在进行费用结算过程中，一定要确保用药数量与价格的一致性。第一，医院医务人员必须增强责任意识，严谨对待每一位患者，准确记录患者每天的用药情况，将相关报告数据及时录入医保结算系统。第二，医院医保管理部门要提高自身工作水平，及时了解和关注国家出台的相关药品价格调控制度，并及时对相关药物进行价格调整，同时要对患者进行说明，并与患者协调后续的治疗方案，从而增加医保结算的透明度。

3.5   完善医保结算审核与监督制度

医院必须建立内部医保结算审核与监督制度，并成立相应的审核监督部门。该部门的主要工作内容是通过调取患者的诊疗记录和病历等相关依据，对患者的用药情况进行一一核查与验证，判断患者在治疗过程中是否存在不合理收费的情况，一旦发现这类问题，要严格按照规定对相关涉事人员进行严肃处理，从而从根本上提高医保费用结算工作的质量。

3.6   提高医保结算工作人员的综合素质

医院的医保结算工作人员必须具备较高的综合素质，不仅要具有专业的财会知识，还需要熟悉医院的各项工作流程，具备高度的责任意识和服务意识。这就要求医院要定期组织医保结算工作人员进行学习和培训，不断提高医保结算工作人员的专业能力。

4     结 语

随着我国的医保参保人数不断增加，医院必须不断优化医保结算工作，提高医保结算的透明度和真实性，与患者进行良好沟通，使患者能够在医保结算中得到更加優质的服务和看诊体验，从而凸显医保政策的惠民性质。

主要参考文献

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