超声造影靶向穿刺与传统穿刺在血清PSA灰区前列腺癌诊断中的应用

陈建军，王太华，孟昭余

(沈阳市第一人民医院，沈阳110041)

前列腺癌主要诊断方法包括血清学检查、影像学检查和穿刺活检。当患者血清前列腺特异性抗原(PSA)为4～10 ng/mL时，与前列腺良性疾病的PSA范围重叠，因此将该范围称为灰区。对于PSA灰区的前列腺癌患者，穿刺检查是现阶段临床诊断的金标准[4]。但传统穿刺针数较多，对患者影响较大，且特殊位置的前列腺癌穿刺时易发生漏诊[1,2]。超声造影引导穿刺活检可借助成像进行靶向穿刺，减少穿刺针数，且有研究发现，超声造影引导穿刺可提高前列腺癌的检出率[3]，但关于超声造影引导穿刺对PSA灰区前列腺癌的诊断研究极少。本研究对此作了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年9月～2018年9月本院收治的PSA灰区前列腺癌患者96例，年龄43～79(60.55±3.82)岁，血清PSA 4.12～9.94(7.21±1.04)ng/mL，游离前列腺特异性抗原PSA<0.16。纳入标准：①年龄>18岁；②经影像学检查至少发现1个前列腺癌可疑病灶；③血清PSA 4～10 ng/mL。排除标准：①合并前列腺穿刺史；②合并其他前列腺疾病及直肠、生殖系统病变；③生命体征平稳可接受穿刺检查。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 穿刺方法 由同一名具有多年临床经验的医师进行穿刺。在穿刺前一晚患者接受灌肠处理，穿刺时身体取侧卧位，实行腰麻。患者首先进行超声扫描，检测设备SonoscapeS9彩超探头，频率为5～10 Hz。由2名具有丰富临床经验的医生结合超声扫描图像和指诊结果共同分析并标志病灶位置，使用18G穿刺枪(德国巴德公司)穿刺靶目标，每个靶点穿刺2针。每位患者在超声造影靶向穿刺后立即行传统穿刺，穿刺前对肛周、肛管末端进行消毒处理，分别于前列腺尖、中、底进行穿刺。传统穿刺为12针穿刺，包括前列腺外周带8针、中央带4针。穿刺后将所得组织样本进行病理检查。

1.3 观察指标与方法 统计两种穿刺方法的穿刺针数、阳性针数、穿刺样本中肿瘤组织占比，肿瘤组织占比=肿瘤组织质量/样本总质量×100%。采用Gleason分级法根据组织分化程度进行评分，前列腺癌低危、中危和高危分别对应Gleason 6分、7分、≥8分。

2 结果

2.1 两种穿刺方法检测结果比较 96例患者传统穿刺结果阳性36例，阳性率69.23%；靶向穿刺结果阳性44例，阳性率84.62%。靶向穿刺阳性率高于传统穿刺(P<0.05)。

2.2 两种穿刺方法相关指标比较 传统穿刺共穿刺1 398针，阳性140针(10.01%)，肿瘤组织占比(28.43±7.23)%；靶向穿刺共穿刺278针，阳性91针(32.73%)，肿瘤组织占比(37.54±6.43)%；靶向穿刺穿刺针数少于传统穿刺，阳性针数比例及肿瘤组织占比高于传统穿刺(P均<0.05)。

2.3 穿刺与病理检查Gleason评分比较 共有52例患者检查结果阳性，其中40例接受腹腔镜根治性前列腺切除术，术中取癌组织进行病理检查，并进行Gleason评分。传统穿刺、靶向穿刺、术后病理检查Gleason评分分别为(7.70±0.39)、(7.11±0.33)、(7.96±0.45)分，靶向穿刺癌组织的Gleason评分低于传统穿刺与术后病理检查的癌组织(P均<0.05)，传统穿刺与术后病理检查癌组织的Gleason评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。靶向穿刺癌组织Gleason评分分布与传统穿刺、术后病理检查的癌组织比较差异有统计学意义(P均<0.05)，传统穿刺与术后病理检查癌组织Gleason评分分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 穿刺与术后病理检查Gleason评分分布比较(例)

3 讨论

穿刺是现阶段临床诊断前列腺癌的金标准[4]。但前列腺癌具有多病灶生长的特点，因此使用传统穿刺活检仍存在较高的漏诊率[5]。并且传统穿刺需穿刺针数多，而前列腺体的位置比较特殊，传统穿刺会给患者带来较大创伤，并可能发生血尿、血便等不良反应，给患者带来极大的痛苦[6]。

提高穿刺检出率和减少穿刺针数是现阶段亟需解决的问题。利用超声造影靶向穿刺可以指导穿刺位置。有研究发现，靶向穿刺可减少穿刺针数，并减少诊断费用及穿刺并发症[7]，但关于超声造影靶向穿刺是否可以替代传统穿刺目前尚无统一结果。本研究中96例PSA灰区前列腺癌患者，穿刺结果阳性52例。超声造影靶向穿刺共穿刺278针，阳性率91针，阳性率为32.73%，显著高于传统穿刺，并且超声造影靶向穿刺的肿瘤组织占比高于传统穿刺。此外，在检出的52例患者中，超声造影靶向穿刺检出16例，传统穿刺检出8例，共同检出28例，其中超声造影靶向穿刺检出率显著高于传统穿刺。研究发现，靶向穿刺可提高PSA灰区前列腺癌的检出率[8]，侯建全等[9]研究也得到出类似结果。超声造影是临床常用的诊断肿瘤的方法，具有经济、简便等优点。超声造影成像系统可充分发挥对肿瘤组织的诊断作用，有针对性的靶向穿刺，提高检出率。此外，传统穿刺为经直肠穿刺，无法穿刺至前列腺尖区部位，而此部位的前列腺癌发生率约为25%，从而造成漏诊。而超声系统靶向穿刺为经会阴穿刺，可穿刺至前列腺尖区，从而提高检出率[10，11]。

本研究结果显示，超声造影靶向穿刺也出现了漏诊现象，原因大致分为两方面。一方面在造影后病灶定位和穿刺时会出现位置的偏移，从而在靶向穿刺过程中出现偏差；另一方面，超声造影成像质量也会影响对病灶的诊断结果，并且在读片过程中也会出现人为误差[12，13]。本研究还发现，与病理检查结果比较，传统穿刺结果与病理结果无显著差异，而超声造影靶向穿刺Gleason评分低于手术与传统穿刺。胡萍等[14]的研究也得出相似结果。这可能与造成漏诊的原因相似，主要由于超声成像对病灶恶性程度的诊断效能较低；另一方面，靶向穿刺的针数较少，而传统穿刺可以采集更多的样本进行检测。虽然超声造影靶向穿刺对前列腺癌的危险程度判断较差，但其具有较高的检出率和更少的穿刺针数[15，16]。

综上所述，超声造影靶向穿刺对PSA灰区前列腺癌的检出率优于传统穿刺，并且穿刺针数少。但超声造影靶向穿刺对病灶危险度的诊断效果较传统穿刺差，而传统穿刺的Gleason评分与手术病理检查结果无显著差异。