基于CellSearch系统检测CTC预测胃癌或食管胃结合部腺癌患者预后价值的Meta分析

左维维，胡明，赵静，丁燕

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院，武汉430014)

胃癌系起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是严重威胁我国居民健康的重大疾病之一[1]。食管胃结合部腺癌是一种位于食管与胃交界处的恶性肿瘤，其病理生理和肿瘤生物学行为更接近胃癌。因此，在临床上食管胃结合部腺癌与胃癌经常一并研究。有研究表明，术后复发和转移是导致胃癌或食管胃结合部腺癌患者死亡的主要原因[2]。目前，现有的血清肿瘤标志物和各种影像学检查手段对早期发现肿瘤微小复发或转移灶的敏感性和特异性均较低。循环肿瘤细胞(CTC)检测被认为是一种实时“液态活检”技术，能够对肿瘤复发和转移早期预警[3]。CellSearch系统作为全球惟一被美国食品药品监督管理局批准用于临床的CTC计数平台，CellSearch系统检测的CTC已被证实可用于预测转移性乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌患者预后[4～6]。但基于CellSearch系统检测的CTC对胃癌或食管胃结合部腺癌患者预后评估的价值仍缺乏循证医学证据支持。本研究系统评价了基于CellSearch系统检测的CTC预测胃癌或食管胃结合部腺癌患者预后的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索外文数据库(如PubMed、OVID、Web of Science、Embase、Cochrane Library)、中文数据库(如中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库、万方数据库)，筛选通过CellSearch系统检测的CTC预测胃癌或食管胃结合部腺癌患者预后相关文献。英文检索词：“circulating tumor cells” or “disseminated tumor cells” or “isolated tumor cells” or “occult tumor cells”，and “gastric cancer” or “stomach carcinoma” or “gastrointestinal cancer” or “gastroesophageal junction adenocarcinoma” or “gastric and oesogastric junction adenocarcinoma” or “esophagogastric cancer” or “digestive cancer”，and “CellSearch” or “CellSearch System”；中文检索词：胃癌和(或)食管胃结合部腺癌、CellSearch系统、循环肿瘤细胞。由两名检索员独立检索，出现分歧时通过协商或寻求第三方解决。检索时限为建库至2018年10月。根据不同数据库特点，采用主题词与自由词相结合的方法检索，同时追溯纳入文献的参考文献并通过谷歌学术辅助检索，避免文献漏检。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①研究类型为原创性研究，语种不限；②研究对象为胃癌或食管胃结合部腺癌；③采用CellSearch系统检测CTC；④结局指标为无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。排除标准：①样本来自淋巴结、骨髓、肠系膜/门静脉血或腹腔；②基于同一群患者的重复研究；③荟萃分析、综述、病例报告以及无法提供全文的文献等。

1.3 文献筛选与资料提取 由两名接受过培训的研究员采用统一的资料提取表，独立阅读文献题目、摘要以及全文，严格按照纳入标准和排除标准筛选文献。两位研究者交叉检查对方提取的信息，如有文献筛选或资料提取分歧，讨论解决或由第三名研究者裁定。资料提取内容包括：①文献基本信息：第一作者姓名、发表年限和国家；②临床病理资料：纳入研究对象性别、年龄、肿瘤分期、采样时间、CTC阳性截断值、CTC阳性率、结局指标和治疗方案；③结局指标相关效应量：PFS和OS相关的危险比(HR)及其95%可信区间(CI)。对于多臂研究(一个研究中有训练集和验证集)，每个臂均被认为是一个独立的数据集。对于针对同一群体患者但具有多个时间点的研究(如基线或治疗中)，本研究选择基线数据统计分析。如原文未直接提供HR和95%CI，则根据Tierney等[7]文献提供的方法，用Engauge Digitizer 4.1软件析出原始数据，推理得出HR及95%CI。

1.4 文献质量评价 采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)评分系统评估文献质量。评价内容包括队列的选择(4分)、组间可比性(2分)、暴露因素测量(3分)三个部分，共8个条目，分别为暴露队列的代表性、非暴露队列的选择、暴露的确定、研究开始前没有研究对象发生结局事件、组间可比性、结局事件的评估、随访是否充分、随访的完整性。满分为9分，0～6分为低质量文献，7～9分为高质量文献[8]。由两名研究者独立评价，如遇分歧，讨论解决或由第三名研究者裁定。

1.5 分析方法 利用Stata12.0统计软件进行Meta分析。采用I2检验(检验水准为I2=50%)和Q检验(检验水准为P=0.10)进行异质性分析。各研究间不存在异质性或异质性较小(I2≤50%且P>0.10)，采用固定效应模型进行效应量合并；各研究间存在异质性(I2>50%且P≤0.10)，采用随机效应模型进行效应量合并。结局指标以HR作为效应量，各效应量以95%CI表示。探索不同因素对合并结果的影响时采用亚组分析，探索各项纳入研究对合并结果的影响时采用敏感性分析。探索潜在的异质性来源时采用Meta回归或加布雷斯图法。发表偏移评估采用Egger′s检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征 根据检索要求，检索到文献897篇；经纳入标准和排除标准筛选，最终纳入文献8篇[9～16]，均为英文文献，共纳入研究对象821例。8篇文献的基本资料见表1。按照NOS评分系统标准，6篇为高质量文献[10，11，13～16]，2篇为低质量文献[9，12]。

表1 纳入文献的基本资料

2.2 Meta分析结果

2.2.1 外周血CTC阳性与患者预后的关系 ①OS：8篇文献[9～16]均对患者OS进行观察，包含9组独立数据。异质性分析显示，各研究间异质性较小(I2=21.8%，P=0.249)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，CTC阳性患者OS明显低于外周血CTC阴性患者(HR=2.08，95%CI：1.73～2.51，P<0.01)。②PFS：7篇文献[10～16]对患者PFS进行观察。异质性分析显示，各研究间存在明显异质性(I2=71.7%，P=0.002)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，CTC阳性患者PFS明显低于外周血CTC阴性患者(HR=2.05，95%CI：1.33～3.15，P<0.01)。

2.2.2 亚组分析和敏感性分析 ①亚组分析：以文献国别、发表年份、采样时间、CTC阳性截断值、CTC阳性以及文献质量进行亚组分析，结果显示，CTC阳性对患者OS的影响仅与文献质量有关(P<0.01)，而与文献国别、发表年份、采样时间、CTC阳性截断值和CTC阳性均无关(P均>0.05)；CTC阳性对患者PFS的影响与文献国别、发表年份和文献质量有关(P均<0.05)，而与采样时间、CTC阳性截断值和CTC阳性无关(P均>0.05)。②敏感性分析：对8篇文献OS、PFS的合并结果进行敏感性分析，结果显示，任意剔除一个研究均不会影响OS、PFS的最终合并结果，表明本研究结果可信度较高。

2.2.3 异质性来源探索 Meta回归分析显示，文献国家、发表年份、CTC阳性截断值和文献质量均不是各研究间异质性的来源(P均>0.05)。进一步采用加布雷斯图法分析显示，各研究间患者PFS的异质性来源于Uenosono等[11]研究的训练集组数据，剔除这组数据后，并不会明显影响最终研究结果(剔除前：HR=2.05，95%CI：1.33～3.15，P<0.01；剔除后：HR=1.76，95%CI：1.39～2.22，P<0.01)，但各研究间的异质性却明显降低(剔除前：I2=71.7%，P=0.002；剔除后：I2=12.2%，P=0.337)。

2.2.4 发表偏倚分析 Egger′s检验结果显示，纳入研究患者的OS、PFS大体呈对称性均匀分布(OS：PEgger′s=0.141，PFS：PEgger′s=0.991)，表明各研究间无明显的发表偏倚，具有良好的代表性。

3 讨论

胃癌(包括食管胃结合部腺癌)是临床常见的消化系统恶性肿瘤，据统计，2012年全世界新发病例约95万例、死亡病例约72万例[1]。随着医疗手段的不断进步，胃癌或食管胃结合部腺癌的治疗效果已有明显改善，但复发和转移仍是患者术后面临的普遍问题[2]。由于缺乏有效的检测手段，多数患者在复发或转移早期不能被发现，错过了最佳治疗时机，从而导致患者预后不佳。因此，如何有效预警和早期发现肿瘤的复发和转移，是改善胃癌和食管胃结合部腺癌患者预后的关键[2]。

CTC是从肿瘤原发灶或转移灶脱落并释放入外周血的肿瘤细胞，可随血液循环至机体远处器官，形成转移灶。CTC检测被认为是一种实时“液态活检”技术，能够对肿瘤复发和转移早期预警[3]。CTC检测不仅可能实时监测肿瘤的复发和转移，还能提供重要的预后信息[3～6，16，17]。有荟萃分析报道，基于RT-PCR法和免疫细胞化学法检测的CTC在判断胃癌患者预后中具有重要价值[18，19]。与传统的RT-PCR法和免疫细胞化学法相比，基于CellSearch系统检测的CTC操作简单、特异性、有效性和重现性更高[20]。但基于CellSearch系统检测的CTC预测胃癌或食管胃结合部腺癌患者预后的价值仍缺乏循证医学证据支持。

本研究采用Meta分析方法对基于CellSearch系统检测的CTC预测胃癌或食管胃结合部腺癌患者预后价值，结果发现，对于胃癌或食管胃结合部腺癌患者，无论是在基线还是在治疗过程中采样，检出CTC阳性均预示着肿瘤进展更快、患者生存时间更短，证实基于CellSearch系统检测的CTC对胃癌或食管胃结合部腺癌患者预后评估具有重要的临床价值。本研究尽管限制了CTC的检测方法(仅CellSearch系统)，从而消除了来自检测方法的异质性，但在各研究间PFS的汇总分析中仍具有明显异质性。进一步采用Meta回归和加布雷斯图法对异质性来源进行了探索，由于纳入研究的文献较少，Meta回归分析并未得出阳性结果，但加布雷斯图证实Uenosono等[11]研究的训练集组数据是各研究间PFS异质性的主要来源，其原因可能是由于该数据集虽然纳入患者较多，但CTC阳性检出率却较低。敏感性分析和发表偏移分析显示，本研究结果可信度高。但本研究亦存在一定局限性，如本研究分析的数据是从纳入文献中提取或经软件计算得到，可能影响合并结果的准确性；纳入文献数量偏少，缺乏灰色文献，可能会漏掉阴性结果的研究。因此，基于CellSearch系统检测的CTC对胃癌或食管胃结合部腺癌患者预后评估虽然具有重要价值，但仍需更多大样本、多中心临床研究进一步证实。

综上所述，基于CellSearch系统检测的CTC对胃癌或食管胃结合部腺癌患者预后评估具有重要价值，无论是基线还是治疗过程中检出CTC阳性均提示预后不良。