脓毒症合并急性肾损伤不同血液净化时机的临床回顾性研究

王涛，何朝霞，朱长亮

(1.西部战区总医院肾脏科，成都 610083；2.空军军医大学第二附属医院重症监护病区)

急性肾损伤(AKI)是重症监护室(ICU)脓毒症患者的常见并发症，并与高死亡率有关[1-2]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是治疗AKI的重要方法之一，有利于尽快纠正危重患者的水电解质酸碱平衡紊乱，清除炎症介质，帮助肾功能恢复[3]。人们普遍认为如果存在危及生命的AKI并发症，如高钾血症、无尿或严重代谢性酸中毒，应立即开始肾脏替代治疗。然而，在没有这些并发症的情况下，何时开始肾脏替代治疗最适当，目前仍不清楚，这也是目前研究的热点话题[4-5]。有研究[2,6]表明，早期肾脏替代治疗可以改善生存率，但是也有研究报告了脓毒症患者早期肾脏替代治疗的不良后果。本研究依据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)-AKI诊治指南为标准，探讨CRRT不同治疗时机对脓毒症合并AKI患者的疗效进行分析，为临床上进一步明确CRRT的开始时机提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析西部战区总医院ICU 2014年1月年至2018年12月收治的脓毒症合并AKI并接受CRRT治疗患者的病历资料，共80例，其中男性54例。原发病为内科疾病的52例占65%，外科疾病患者38例占35%。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄≥18周岁；ICU住院时间>48 h；诊断脓毒症合并AKI并接受CRRT治疗者。其中脓毒症诊断依据2016年脓毒症3.0诊断标准[7]。AKI的诊断依据2012年KDIGO-AKI 诊治指南[8]。排除标准：既往慢性肾功能不全的患者；入住ICU前已经行肾脏替代治疗的患者；因非病情原因中断CRRT治疗的患者；脑死亡者；临床资料不完整的患者。

1.3 分组 根据患者CRRT开始治疗的时机，分为:早期组为诊断符合KDIGO分类2级(尿量<0.5 mL·kg-1·h-1达到12 h或血清肌酐比基线增加2.0～3.0倍)开始CRRT治疗者，共40例，男性26例(占63%)，年龄(65.7±12.7)岁；晚期组为诊断符合KDIGO分类3级[尿量<0.3 mL·kg-1·h-1或无尿≥24 h，和(或)血清肌酐水平≥基线值3倍，或血清肌酐值升高至≥354 μmol/L]开始CRRT治疗者[2]，共40例，男性28例，年龄(66.3±11.6)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.4 研究方法 本研究系单中心的回顾性研究。所有临床资料均从患者的住院病历中获得。利用自行设计的表格记录患者的年龄、性别、既往病史、病例科室来源、入ICU诊断、转归、ICU住院时间、总出院时间、是否应用呼吸机支持及血管活性药物；CRRT治疗开始前24 h内最差的实验室指标包括血肌酐、尿素、乳酸、并依据检查结果计算序贯器官衰竭评分(SOFA)和急性病生理学和长期健康评价(APACHE Ⅱ)评分；记录相关并发症，包括导管相关感染、酸中毒、出血、栓塞、高钾血症；并记录患者肾功能的恢复(定义为血肌酐恢复至正常水平44.2～132.6 μmol/L，或不需要血液透析维持肾功能[9]的时间。

2 结果

2.1 两组患者开始CRRT治疗前临床基本情况 两组患者的SOFA评分、APACHE Ⅱ评分及呼吸机和血管活性药物的使用情况，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者的实验室检查血肌酐、尿素及乳酸水平差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者在呼吸机支持及血管活性药物的应用上比较，也差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者经治疗后的预后情况 两组患者经治疗后28 d死亡率比较，差异无统计学意义(P=0.361)。两组患者ICU的入住时间及总住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但CRRT治疗时间早期组要明显短与晚期组，差异有统计学意义(P=0.006)。见表2。两组患者肾功能恢复时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，早期组患者肾功能恢复时间明显早于晚期组(P<0.05)。见图1。

2.3 两组患者出现相关并发症情况 早期组出现酸中毒情况明显低于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组患者出现导管相关血流感染、出血、栓塞、高钾血症等并发症的情况，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者治疗前临床情况比较

注：SOFA评分为序贯器官衰竭评分，APACHE Ⅱ评分为急性病生理学和长期健康评价评分

表2 两组患者经治疗后的主要结局指标比较

图1 两组患者肾功能恢复时间比较

组别例数导管相关感染酸中毒出血栓塞高钾血症早期组409(22.5)1(2.5)2(5)1(2.5)0(0)晚期组407(17.5)8(20)3(7)2(5)2(5)χ2值0.3134.5070.0000.0000.513P值0.5760.0341.0001.0000.474

3 讨论

2016年脓毒症指南3.0将脓毒症定义为宿主对感染反应失调导致的危及生命和器官功能障碍的一种临床综合征，并突出了脏器功能的损害[7]。AKI是脓毒症最常见的合并症之一。在过去的20年中，AKI的定义已从风险、损伤、衰竭、丧失和终末期肾病标准演变为AKI的KDIGO标准，所有这些都是基于血清肌酐的急剧变化和/或尿量的下降，将AKI严重程度的分为3个阶段，并且对AKI的诊断有更好的敏感性及预后的预测性[8]。应用CRRT是ICU重症患者AKI的主要治疗方式，它可以减少体内炎症介质，免疫调节，促进血流动力学不稳定的脓毒症患者的体液平衡，有效改善患者的肾功能，改善预后[10]。

随着近年来重症医学的发展,CRRT治疗取得了良好的临床疗效,但关于CRRT开始治疗时机的判定仍存在很大争议。国际上有两项大规模的RCT研究探讨了肾脏替代治疗开始时间的问题，但结果却相互矛盾[2,5]。Gaudry等[5]的研究为一项多中心RCT研究包括620名平均SOFA评分为11分的重症患者，结果发现第28 d的死亡率、无机械通气和无血管加压剂的天数、ICU和医院的住院时间在两个研究组之间没有明显差异。虽然晚期组的肾脏替代治疗天数明显较高，但导管相关血流感染率显著低于早期策略组。陈敏华等[11]研究也表明早期CRRT治疗患者较晚期组的住院病死率更低，28 d生存率更高。而Barbar等[4]的多中心研究表明脓毒性休克合并严重急性肾损伤患者早期开始肾脏替代治疗的策略与延迟启动策略之间的死亡率差异无统计学意义，且其他次要结果即28 d和180 d的死亡率，无机械通气和血管加压药的天数，ICU和住院时间的长短差异均无统计学意义。也有研究表明，早期开始RRT治疗组生存率有所提高，但是研究人群存在潜在的偏倚[12]。纳入标准和血液净化技术的差异可能导致了不同实验结果之间的差异。本研究中并没有观察到早期开始与晚期开始CRRT之间死亡率的明显差异。这可能与在脓毒性休克的早期阶段，大多数患者的血流动力学不稳定，早期开始CRRT治疗不能有效改善液体平衡有关。

当然早期启动策略在理论上可能是有利的，可以尽快纠正酸碱失衡状态，避免心律失常，并且更容易维持水电解质平衡。有数据表明早期启动的潜在益处可归因于更快速的代谢或肾衰竭的控制以及更有效的液体超负荷的预防和管理[13]。本研究结果表明，早期组肾功能恢复时间更短。尽管两组导管相关血流感染及出血、血栓、电解质紊乱等并发症发生情况没有明显差异，但早期组的酸中毒的发生频率明显低于晚期组。这符合早期启动理论中更快的肾衰竭的控制和更好的维持酸碱平衡的理论。尽早CRRT更便于进行容量管理和精准治疗等[14-15]。这也与Gaudry等[5]的研究结果也是相似的。

综上所述，本研究结果提示,对脓毒症伴AKI患者,CRRT治疗的最佳治疗时机可能在肾功能进展至AKI-3期之前，尽管早期开展CRRT并没有明显改善患者的死亡率，但是有利于患者肾功能的恢复，减少酸碱失衡的发生。本研究为单中心、小样本的回顾性、观察性研究,可能会使结果存在一定偏倚。其次,对于CRRT治疗参数如模式、治疗剂量等未进行记录分析，是本研究存在的一定缺陷，故仍需要大样本、多中心的随机对照研究以进一步明确。