60岁以上2型糖尿病患者口服降糖药物临床应用分析

王玉芬，陈伟伟，张伟丽，冉敏，车琦

(中国人民解放军总医院第三医学中心原首保临床部，北京 100039)

2型糖尿病(T2DM)是一组由遗传因素及环境因素共同作用而形成的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，胰岛功能缺陷和胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的两个主要环节。目前糖尿病的患病率、发病率逐年上升，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。大于等于60岁的老年患者逐渐成为糖尿病的主流人群。老年糖尿病患者病情复杂，合并症较多，对低血糖感知及耐受差，故在降糖药物的选择方面具有其独特性。本干休所就诊患者以老年2型糖尿病患者为主，故本文以回顾性病例分析的方法，研究本干休所2017—2018年间60岁及以上2型糖尿病患者口服降糖药物应用情况，以期为提高降糖药物合理应用水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 研究对象为2017年1月1日至2018年12月31日在某干休所就诊的2型糖尿病患者，年龄≥60岁。需收集的数据包括药品名称、剂型、用量、金额等。

1.2 研究方法 以药物销售金额、构成比、用药频度(DDDs)等为评价指标，利用EXCEL软件对数据进行分析。

1.2.1 药物销售金额、构成比 销售金额为全年某药物的总销售金额。药物构成比为某药物销售金额占本年所统计药物总销售金额的百分比，反映各种药物的金额分配情况。

1.2.2 用药频度分析 采用世界卫生组织推荐的限定日剂量(DDD)为分析指标，DDD值主要参考《新编药物学》(17版)、临床用药大全及药品说明书规定的成人每日使用剂量，并结合该干休所实际用药情况、就诊患者年龄等，综合考虑后确定。利用DDD值计算用药频度(DDDs)，DDDs=该药年销售总量/该药的DDD，DDDs可反映药物使用情况的动态变化及用药结构，DDDs值越大，表明临床中该药品使用频率越高；反之，表示该药品使用频率越低。

1.2.3 排序比 排序比(B/A)=药品销售金额排序(B)/DDDs排序(A)，该比值反映药品社会效益、经济效益和用药的合理性，及用药金额与用药频度的同步性。B/A值接近或等于1，表明同步性良好，药物应用频度较高，市场份额较大，B/A值>1，说明在同类药中价格相对低廉、应用频度较高但市场份额相对较小，B/A 值<1，表明患者承担的费用高，提示该药物有经济效益好于社会效益的趋势[1-2]。

2 结果

2.1 常用药物种类分析 2017年至2018年该干休所常用降糖药物包括磺酰脲类(格列齐特缓释片、格列美脲)、格列奈类(瑞格列奈)、双胍类(二甲双胍)、α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)、噻唑烷二酮类(吡格列酮)、DPP-Ⅳ抑制剂(西格列汀)等6大类、7个品种。

2.2 2017—2018年各类药物销售金额、构成比及排序 2018年该干休所药物销售总额及各药品销售金额均较2017年增长，销售金额、构成比位居前二的分别是阿卡波糖、二甲双胍，2018年西格列汀销售金额及构成比较2017年明显增长，超过格列齐特位居第三。见表1。

2.3 2017—2018年各类药物销售总量、DDDs及排序 2018年各药物的销售总量、DDDs均较2017年增长，2017年及2018年二甲双胍均占据销售总量及DDDS排序首位，其次为格列齐特、阿卡波糖。见表2。

2.4 排序比(B/A) 2018年瑞格列奈、吡格列酮、格列美脲的排序比为1，二甲双胍、格列齐特的排序比>1，阿卡波糖、西格列汀的排序比<1，2017—2018年阿卡波糖的排序比均最低。见表2。

表1 2017—2018年各类药物销售金额、构成比及排序

表2 2017—2018年各类药物销售总量、DDDs及排序、B/A

注：DDD为限定日剂量，DDDs为用药频度

3 讨论

3.1 老年2型糖尿病的现状 老年2型糖尿病是指年龄大于等于60岁的2型糖尿病患者，包括60岁以前诊断及60岁以后诊断的2型糖尿病患者。根据2010年全国糖尿病调查报告显示，60岁以上的老年人中糖尿病患病率达22.86%[3]，老年人是糖尿病的重点防治人群。老年患者是糖尿病人群中的特殊群体，具有患病率高、起病隐匿、危害大等特点，一方面，面临着血糖控制不佳而导致的各种糖尿病慢性并发症风险增加，另一方面，又因其对低血糖感知及耐受差，需警惕严格控制血糖带来的低血糖风险。另外，老年糖尿病患者多器官功能减退、合并症较多，合并用药情况普遍，药物不良事件发生风险高，故在口服降糖药物选择上需更加谨慎，采取个体化治疗方式。而该干休所的老年糖尿病患者又具有文化素质高，对科普知识有所了解，治疗依从性好，并具有较好的医疗保障及较优越的经济条件等特点。

3.2 常用药物的介绍和解析

3.2.1 二甲双胍 本研究结果显示，2017—2018年二甲双胍的销售总额均位居第二，DDDs明显高于其他口服降糖药物，位居榜首，排序比为2。二甲双胍是目前国内外多个指南或专家共识推荐的老年2型糖尿病患者一线首选药物，并且没有限制二甲双胍的具体使用年龄。二甲双胍主要通过抑制肝糖输出，改善外周组织对胰岛素敏感性，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，提高GLP-1水平等机制降低血糖，其较少的低血糖风险，且具有不增加体质量，改善血脂谱、增加纤溶系统活性、心血管保护等作用[4-5]。二甲双胍主要的禁忌证是严重的肝肾功能不全、缺氧、严重代谢紊乱等。本研究结果表明二甲双胍价格相对低廉、用药频率高，符合各指南推荐。

3.2.2 阿卡波糖 阿卡波糖为α-糖苷酶抑制剂，通过抑制小肠黏膜α-糖苷酶的作用，延缓食物中淀粉等碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，起到削峰去谷的作用，单独用药不引起低血糖，更适用于我国老年2型糖尿病患者，以餐后血糖升高为主和以碳水化合物为主要食物成分。有研究显示α-糖苷酶抑制剂对老年糖尿病患者心血管并发症有防治作用[6]。该干休所阿卡波糖连续两年销售金额排序第一，DDDs排序第三，但其价格较高，2017—2018年阿卡波糖的排序比均最低，经济效益大于社会效益。

3.2.3 磺酰脲类 该干休所常用的磺脲类药物为格列齐特缓释片及格列美脲，磺脲类属于胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。有研究表明，磺脲类药物的使用，与糖尿病大血管病变和微血管病变发生风险下降相关[7]。其促胰岛素分泌的作用不依赖于血糖水平，故磺脲类药物低血糖风险大，尤其对于老年患者。格列齐特缓释片作用缓和，价格低廉，在临床应用较广泛，2017—2018年在该干休所DDDs排序均位居第二，排序比>1。而格列美脲因价格较高，在使用频率不高，2018年DDDs排序第5位。

3.2.4 DPP-Ⅳ抑制剂 DPP-Ⅳ抑制剂通过抑制DPP-Ⅳ活性，减少体内胰高血糖素样肽-1(GLP-1)的失活，升高体内GLP-1水平，发挥降糖作用。GLP-1具有刺激β细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃内容物排空、抑制食欲及摄食等生物作用。单独使用不增加低血糖风险，耐受性较好。临床研究发现，西格列汀对老年人有较多获益，不增加老年患者心血管风险事件及心力衰竭风险[8]。西格列汀被越来越多的应用于老年2型糖尿病患者，本干休所西格列汀的使用也较前明显增加，2018年西格列汀销售金额超过格列齐特，上升至第3位。

3.2.5 瑞格列奈及吡格列酮 瑞格列奈剂、吡格列酮在该干休所的使用较少，瑞格列奈的销售金额及DDDs排序均位居第六，吡格列酮位居末尾。瑞格列奈属于非磺脲类的胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早相分泌而降低餐后血糖。因其对空腹血糖作用弱，且服药次数多，故临床使用率不高。吡格列酮为胰岛素增敏剂，主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。虽然大量的前瞻性随机对照研究证实噻唑烷二酮类药物对糖尿病患者的心血管系统具有保护作用，但因其有导致体质量增加及水肿的副作用，仍需警惕其增加心力衰竭的风险，因此不适宜应用于心力衰竭患者[9]，同时对于严重骨质疏松的患者亦谨慎使用，故对于老年患者临床应用少。

本次调查结果显示，2017—2018年二甲双胍、阿卡波糖在该干休所口服降糖药物销售金额排序均位居前二，为该干休所口服降糖药物的一线常用用药。2017—2018年该干休所口服降糖药物使用基本合理，体现了临床医师对老年2型糖尿病患者疾病特点、各口服降糖药物优缺点的掌握，及对临床指南认可和遵从。