阻挡钉技术在髓内钉治疗股骨及胫骨干骨折的应用

仙跃华，陈丹丹，纪方成，闫孝明

济宁市任城区人民医院骨外科，山东济宁 272100

髓内钉固定系统是一种标准化手术，在股骨、胫骨干骨折治疗中应用极为广泛。与传统内固定术相比，髓内钉固定能保证骨膜完整，并保护周围软组织供血[1]。但是，随着髓内钉固定术适应症的扩大，该手术开始出现各种问题，例如：侧方移位、骨干出现长斜形或螺旋形骨折、骨折端稳定性下降等[2]。阻挡钉技术是一种非锁定钉，有助于骨折复位，提高髓内钉的固定性[3]。但是，临床针对阻挡钉技术在股骨、胫骨干骨折髓内钉治疗中的应用研究较少。为此，该院选入2017年12月—2018年12月收治的92例股骨、胫骨干骨折患者设定研究对象，以观察髓内钉固定术中阻挡钉技术的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床资料采集该院骨科诊治的92例股骨、胫骨干骨折患者，选入标准：经X线、CT等检查确诊，依据《实用骨科学》[4]符合股骨骨折、胫骨骨折诊断标准，满足手术条件，家属均知晓，自愿参加，签订同意书；排除标准：手术禁忌、无法耐受手术、骨质疏松、内科重症疾病、伴神经血管损伤、骨筋膜综合征、病理性骨折等患者；男女比例 56∶36，年龄 35～82 岁，平均(67.09±10.24)岁，股骨骨折40例，胫骨骨折52例；该院伦理会针对该项研究已作出准许。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者完善术前血常规、凝血、心电图等常规检查；若伴呼吸疾病，先行祛痰处理，必要予以抗生素；若伴糖尿病，先降糖治疗；若患肢软组织肿胀，先行皮或骨牵引、石膏外固定等保守治疗，再择期手术；开放性骨折者，先行Ⅰ期清创术、外固定术，7～10 d后行Ⅱ期内固定术；术前6 h禁水、8 h禁食，术前30 min静滴抗生素。

1.2.2 手术治疗 ①长骨干骺端骨折：术前确定阻挡钉置入点，按X线片测定斯氏针进针部位、髓内钉规格，斯氏针置于距离骨折端＞1 cm处、距离骨干中轴线6 mm处。取相应体位，全麻，患肢牵引，消毒、铺巾；骨折端在C型臂透视下方复位，并引导扩髓，一旦扩髓通道远离中轴线，则扩髓停止。按术前阻挡钉计划的置入点，钻入1枚斯氏针约3.5 mm，用作操作杆。C型臂透视二次扩髓，扩髓器应穿过斯氏针，以免针断裂。完成二次扩髓后，髓内钉按导针走向置入髓腔，并穿过斯氏针，若存在阻力，禁捶打主钉。C型臂透视骨折端，若对位恢复对线，髓内钉居中，则将远近端螺钉锁定。骨折端再次透视，斯氏针依次拔出，按透视情况考虑是否换成poller钉，骨折端保持稳定。缝合、包扎切口，术毕。②长骨骨干骨折：术前确定阻挡钉置入点，按X线片测定斯氏针进针部位、髓内钉规格，斯氏针置于距离骨折端＞1 cm处、距离骨干中轴线6 mm处。计划在骨折端两端的矢状位、冠状位共置入斯氏针4枚，骨干中心轴后侧是矢状位的置钉处，骨干中心轴两侧则是冠状位的置钉处。取相应体位，全麻，患肢牵引，消毒、铺巾；股骨干骨折均采取闭合复位，C型臂透视引导扩髓，一旦扩髓通道远离中轴线，则扩髓停止。按术前阻挡钉计划的置入点，钻入4枚斯氏针约3.5 mm，用作操作杆。C型透视引导二次扩髓，扩髓器应穿过斯氏针，以免针断裂。完成二次扩髓后，髓内钉按导针走向置入髓腔，并穿过斯氏针，若存在阻力，禁捶打主钉。C型臂透视骨折端，若对位恢复对线，髓内钉居中，则将远近端螺钉锁定。骨折端再次透视，斯氏针依次拔出，按透视情况考虑是否换成poller钉，骨折端保持稳定。缝合、包扎切口，术毕。

1.2.3 术后处理 去枕平卧，心电监护、吸氧，抬高患肢，冰敷48 h。合理使用抗生素，血常规3 d一测。抗凝药术后12 h使用，术后第1天，锻炼下肢肌肉收缩功能，第2天，锻炼关节功能。

1.3 观察与评定标准

观察该次手术情况及术后并发症、患肢功能。采用schatzker lambert股骨骨折评分系统，包括关节疼痛（满分20分，20分为无痛）、运动（20分，幅度越高分值越高）、功能（40分，分越高功能越好）；膝关节功能：依据KSS量表评估，满分100分，分值越高功能好；生活质量：依据SF-36评估，分高则生活质量好[5-6]。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件统一分析该研究数据，正态计量资料以（±s）表示，组间比用t检验，计数资料用[n(%)]表示，组间率 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

92例患者的手术时间平均为(69.40±7.23)min，出血量平均 (144.45±52.73)mL，骨折愈合时间平均为(14.87±1.61)周。

2.2 术后并发症

经术后随访，92例患者术后并发症 5.43%（5例），均为术后膝关节疼痛；无切口感染、内固定物脱落或断裂等并发症发生。

2.3 患肢功能

经术后6个月随访，92例患者的股骨骨折评分、胫骨骨折评分均比术前优(P＜0.05)，见表1。

表1 患肢功能评分比较[(±s)，分]

表1 患肢功能评分比较[(±s)，分]

时间患肢功能评分关节疼痛 运动 功能膝关节功能术前术后6个月t值P值3.5 2±0.1 2 1 6.5 2±2.6 5 4 7.0 0 5 3＜0.0 5 3.0 2±0.1 3 1 5.6 2±3.2 6 3 7.0 4 2 6＜0.0 5 6.2 2±0.6 8 3 2.2 5±8.2 3 3 0.2 3 3 7＜0.0 5 6 3.4 5±5.2 3 8 6.1 2±7.4 1 2 3.9 7 4 4＜0.0 5

2.4 生活质量

经术后6个月随访，患者生活质量评分（84.79±9.53）分、（83.29±8.28）分比术前高(P＜0.05)，见表 2。

表2 生活质量[(±s)，分]

表2 生活质量[(±s)，分]

时间 生理功能 社会功能 一般健康 精神健康术前术后6个月t值P值6 0.2 6±1 1.2 6 8 4.7 9±9.5 3 1 5.9 4 9 7＜0.0 5 5 9.5 4±1 0.2 8 8 3.2 9±8.2 8 1 7.2 5 7 9＜0.0 5 5 9.2 5±1 2.5 2 8 5.4 8±8.1 8 1 6.8 2 2 7＜0.0 5 6 1.2 8±1 3.3 8 8 5.7 8±7.1 2 1 5.5 0 4 6＜0.0 5

3 讨论

髓内钉固定系统是股骨、胫骨骨折治疗的主要手术之一，具微创、愈合良好等优点。髓内钉是中心型内固定系统的主要结构之一，更贴近于生物力学的特性，在髓腔内放置髓内钉主钉，密切接触髓腔壁骨组织，能使力压迫在骨质内壁上，从而限制骨折端发生移动[7]。同时，髓腔骨质结合主钉构成轴心套筒，能增强内固定的稳定性。髓内钉固定系统在治疗长管状骨时，能促进长管状骨在轴向上恢复力线长度，承受轴向符合，加上髓内钉具较长力臂，能分散应力，故而可以降低应力遮挡效应，减小骨不连、再骨折的风险[8]。另外，在髓内钉固定术中，采取闭合复位，入钉点取在骨折端远端，不易损害骨膜及软组织供血，有利于保留骨折端血肿中生长因子，促进成骨作用，减少术后感染、骨不连等并发症发生，促进患肢早期锻炼，恢复功能[9]。国外学者通过分析生物力学发现，当髓腔皮质无法良好接触主钉时，内夹板结构难以形成，从而出现摆动，造成骨折端不良对称，基于这一发现，故而提出阻挡钉技术这一概念[10]。将髓内钉系统与阻挡钉技术相互结合，能促进远端髓腔缩小宽度，有利于骨折复位的保持，并防止主钉摆动，有助于主钉延伸至髓腔远端[13]。该次研究结果显示：患者术后6个月的股骨骨折评分中关节疼痛(16.52±2.65)分、运动(15.62±3.26)分等及膝关节功能（86.12±7.41）分均比术前优；92例患者术后并发症5.43%,结果与陈天实[11]研究结果[闭合组发生并发症8.00%比切开组少，比较差异有统计学意义]相符合，可见在髓内钉固定中应用阻挡钉技术能有效复位股骨、胫骨干骨折，改善患肢功能，并减少并发症发生。分析原因可能为：阻挡钉能形成“人造髓腔”，有效复位并固定髓内钉。同时，髓内钉固定在治疗不稳定型骨折时，阻挡钉基于两点或三点原理，沿着矢状面在骨皮质与髓内钉之间置入锁定1～2枚，能促使骨折愈合形成的剪切应力转换为轴向应力，从而提高骨折端在侧向的稳定力；加上阻止髓内钉移动，能间接促进骨折端复位，改善成角畸形。但是需要注意的是，阻挡钉技术的使用也可能存在再骨折、螺钉断裂等不良情况，因此，针对伴发骨质疏松的患者，应慎重使用阻挡钉；在阻挡钉置入后，切勿猛力置入髓内钉；应首先使用3.0～3.5 mm的斯氏针用于阻挡，再将髓内钉置入，待复位满意后，再换为4 mm螺钉[12-13]。同时，该研究中患者生活质量评分比术前高，进一步证实施髓内钉固定中应用阻挡钉技术能显著提高患者预后生活质量。

综上所述，股骨、胫骨干骨折在实施髓内钉固定中应用阻挡钉技术能取得良好疗效，既能防止骨折位，又能增强骨折端稳定，促进骨愈，改善患肢功能，提高患者生活质量，值得临床推广。