SP联合PBL模式在妇产科学教学中的应用

冯婉琴 刘敏娟 黄郁馨 陈高文 王颖 马颖

PBL（problem-based learning）教学模式是通过提出问题让学生以小组讨论的形式,共同讨论具体给出的某一个临床问题，然后在带教老师的参与下,围绕给出的某个病例中患者的发病原因、机制以及该疾病的诊疗方法等问题进行讨论和学习，真正体现了“授之以鱼,不如授之以渔”这个道理[1]。SP（standardized patients），标准化病人，又称为模拟病人（simulate patients），同时具备受检者、评估者以及指导者三种身份[2]。妇产科学是研究女性特有的生理和病理的一门学科，不仅要求医学生掌握专业理论知识，还需要熟练进行临床技能操作[3]。然而很多时候在传统的教学模式下医学生在学习妇产科这门学科时不能更深入将理论知识与实践相结合。因此，新的教学模式对于提高妇产科学教学的质量则显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2016 年9 月—2017 年7 月，选择2016～2017 学年上半年的南方医科大学第二临床医学院全日制临床医学专业两个班级共108 名大学四年级学生作为研究对象，随机分为两组，实验组（SP 联合PBL 模式）和对照组（传统教学模式），实验组年龄均在21～22 岁，男女比例接近1 ∶1；对照组年龄均在21～22 岁，男女比例接近1 ∶1。两组学生在年龄、性别等方面对比，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 实验组实施方案 我们将SP 联合PBL 模式分为3 部分，每部分约2 个学时。实验组学生上课以小组为单位，6 人1 组，每组分别选1 个主席来主持组内讨论和1 个记录员来做记录并汇报结果。课程开始，带教老师将所准备好的教案病例分发到每一个小组。首先设计问题，主席对案例内容进行简单介绍之后让学生围绕SP 进行病史采集以及体格检查；然后由学生们围绕病例中所涉及的基础、临床、预防及人文等方面的内容提出问题，让学生在小组内进行讨论，开展头脑风暴。对于在课上无法解决的问题，学生则利用课余时间查阅文献资料，自行寻找答案。在下次上课前鼓励学生们对问题的答案简明地阐述，其他学生自由提问，发言者予以解答。小组讨论结束后，指导教师将所用案例的引导点分发给学生，便于学生就此案例钟所涉及的基础、临床及预防等知识点进行梳理，提炼诊疗思路，借以培养学生的临床思维能力[4]。最后，小组统一治疗方案后，主席向SP 交代病情，谈话获得患者信任并说清楚下一步治疗的方案。整个模式可以概括为SP -PBL -SP 三个部分。整个实践过程，需要注意带教老师和学生之间的互动，学生的反应等，及时了解教学效果并调整授课节奏。在开展联合教学模式一段时间后，对参与学生进行课程满意度匿名调查反馈。

1.2.2 对照组实施方案 对照组学生按照传统教学模式进行教学，先统一授课，然后分小组进行技能训练，再分配到各个医疗组进行临床见习任务及实习教学。

1.3 评价方法

在学期末，我们采取多角度多项目考核模式，考核内容分为两项：妇产科学理论笔试和平时成绩（操作技能考试80%以及PBL 课堂讨论20%）。理论笔试包括妇产科学书上的重点理论以及教学大纲的内容，还加入病例分析题，操作技能考试则在南方医科大学珠江医院技能中心进行，包括问诊、查体、双合诊、窥器检查、四部触诊、后穹窿穿刺术、上取环以及刮宫术等，由专门的老师以及SP 进行评分[5]，而PBL 课堂讨论就通过学生课后的汇报总结以及在课堂上的表现来进行评分。另外我们还发放问卷，让参与的学生进行教学评价。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计数资料以（%）表达，采用χ2检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组学生期末考成绩比较

结果显示，实验组学生无论是笔试理论成绩还是平时成绩，合格人数都比对照组的学生要稍微高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 实验组与对照组学生期末考成绩比较（人）

2.2 实验组学生匿名问卷调查情况

学期末，在实验组学生中发放问卷，让学生根据自身情况匿名填写问卷。调查问卷结果显示：67.3%学生对于SP 联合PBL 模式的教学方法较为认可，87.2%的学生喜欢教学内容的模式设计，同时有90.2%的学生认为SP 联合PBL 模式对他们学习妇产科学帮助很大。

3 讨论

妇产科学作为临床医学生本科阶段必修课之一，除了具有内外科学的特点，还有以下特点：（1）妇产科学涉及面广，实践性强。妇产科学涵盖了女性整个生殖系统，包括生理和病理变化，同时与内外科疾病有不可分割的联系。而且妇产科学大部分内容都需要实践技能操，属于操作型学科。（2）妇产科学较其他医学学科更注重人文和隐私保护[6]。因为妇产科面向的群体为女性，在诊疗过程中常牵涉到患者的个人隐私以及身体敏感部位，而且部分操作为侵入性的，所以必须注重人文和患者的隐私保护，以免引起不必要的纠纷。（3）传统的教学模式更倾向于注重理论，同时在安排学生见习与实习过程中发现，大部分女性患者不太愿意配合我们的临床教学工作，使得在教学过程中，可能会出现临床实践滞后于理论教育。我们南方医科大学第二临床医学院妇产科学教学模块一般分为四部分：课堂理论知识教学，基本技能训练，课后临床见习以及后期临床实习教学。传统的教学模式普遍是以老师讲授为主的教学方式，学生大多时候是在被动地接受知识，使得没办法去发挥他们的主观能动性，并且对老师依赖性强，然后大都借助记忆所学知识来通过各种考试，故在应试教育下学生常把记忆知识放在首位而相对不重视基本技能训练。针对该问题，我科教研室开展了PBL 教学模式，也取得了一定的成效，但是仍存在不足的地方。从客观条件上分析，存在以下几点问题：（1）擅长PBL 教学的老师相对不足，而且受过系统正规PBL 教学培训的老师较少，一些高年资老师对新型教学方法的学习程度有待提高。（2）PBL 教学的比列偏低，规范的PBL 教案少，更缺乏高质量的PBL 教案。（3）在教具方面，多媒体的应用相对较少，缺乏能让学生模拟临床诊疗情景的机会。因此，如何提高学生自主学习能力，并且让其将所学理论知识融会贯通，理论与实践相结合，这会是我们妇产科教研室在探索妇产科学教学新模式中所需要解决的问题。综上所述，我们认为非常有必要进行妇产科学教学改革，综合多种新型的教学方法，我科教研室打算应用SP 联合PBL的教学模式于妇产科学教学当中。

PBL 教学模式是通过提出问题让学生以小组讨论的形式,共同讨论具体给出的某一个临床问题，然后在带教老师的参与下,围绕给出的某个病例中患者的发病原因、机制以及该疾病的诊疗方法等问题进行讨论和学习。而SP 则需经过严格系统化、标准化培训后，能够较为准确并且能真实地模仿出一个病人该有的临床症状，他们不仅能够模拟患者来讲述病史，逼真地模仿患者的临床症状、体征，还可对学生的技能操作加以指导和评价，并将评估的意见和建议及时回馈给学生。为了开展SP 联合PBL 教学模式，本教研室团队必须解决两个重要问题：SP 的招募与培训和教案的设计与编写。

应用SP 能提高学生的学习兴趣及与患者沟通的能力，增强学生临床学习的积极性，这样在一定程度上能缓解临床教学资源匮乏的问题[7]，然而SP 目前在我国缺乏专门的培训机构以及团队。在招募SP 中目前没有规范的标准，目前普遍认可的标准为[8]：（1）具有良好的语言和表达能力；（2）具有一定的表演和模仿能力；（3）具有较好的观察力、记忆力以及体力；（4）具有强烈的责任心，并且愿意为医学教学事业奉献。本教研室招募的SP 主要来源于青年医师和学生志愿者。青年医师有一定的临床经验，对于疾病的症状有一定的了解，培养起来相对容易，相对来说能肩负起受检者、评估者和指导者这三种身份，而学生志愿者的培养则相对时间要长，但是学生团队较为稳定，人数上可以得到保证。招募SP 后，我们教研室团队会对SP 志愿者成员进行详尽培训，这个培训由我们教研室和临床技能中心的团队共同进行。培训大致分为4 个部分[9]：（1）讲解SP 的定义，职责以及意义；（2）对每个SP 所负责的案例进行解读和分析；（3）对案例进行模拟和训练，并到临床中与真实患者进行接触和沟通；（4）对SP 进行考核，考核通过者颁发SP 证书。SP 志愿者们获得证书以后便可上岗，每个SP 负责1-3 个常见的多发的疾病，如异位妊娠，盆腔炎性疾病，子宫异常出血等。除此以外，本教研室会定期对SP 进行考核和水平提升，更好地培养出一个合格的SP。另外，教案对于教学者来说是灵魂，是核心，好的教案能引导学生一步一步拨开云雾。我们团队在设计教案时优先考虑妇产科常见病多发病，并且参照国家规划教材和相关文献，保证知识内容能满足本科阶段教学大纲要求，目前PBL 教案的数量已从四份增加至十份，质量也有所提升。编写的案例均来源于临床上所遇到的病例，根据病情的发生、发展、诊疗经过和疾病转归、预后的整过过程来设置问题，形成一个循序渐进、逐步深入、条理清晰、逻辑性强的知识结构。同时，要求案例不仅能体现出疾病的客观性和普遍性，还要融入医患沟通、职业道德、等人文社会知识[10]。总体上我们将教案分为三部分，第一部分为某疾病的症状和体征；第二部分描述患者相关检查结果。第三部分提出问题，相关诊治。分三部分逐步引导学生往下走，予以学生充分的自主思考和解决问题的时间。另外，为提高教案的质量，本教研室会请外校经验丰富的教授等来提出指导意见并对案例而进行修改，并且组织教学团队成员外出参与相关培训。

从本次的教学实践研究结果可以看出，采用SP 联合PBL 教学模式与传统教学模式进行教学，对于学生还是有一定程度的影响，从成绩上来看，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明在一定程度上SP 联合PBL 教学模式能使学生更好地掌握妇产科学理论知识及相关临床技能。而问卷调查结果表明，SP 联合PBL教学模式能够让学生们接受，并且让他们觉得对于他们学习是有帮助的。

近年来PBL 教学模式越来越受到国内不少教育研究者的关注，但是单一的PBL 教学模式虽然改善了医学生学习的创造性及主动性，但是很难培养医学生的人文关怀以及医患沟通等临床实际应用方面的能力[11]。而SP 联合PBL 教学模式目前在医学其他科的教学应用中有取得一定的效果[12-13]，同理，应用到妇产科学的教学中也是有一定成效的。妇产科学的学习，尤其是操作技能这一方面相对贫乏，然而现在可以借助SP 来模拟临床病例，学生通过与SP 接触，进行病史采集等操作，加深对病例的直观理解，同时搜索相关资料，在小组内讨论甚至产生头脑风暴，将所学理论知识找到与实际临床相连接的点。学生在学习中能够化被动为主动，在学习中不再是死记硬背，而是带着问题去思考，在理解问题的基础上进行记忆，学习中的更多途径是来自相互的交流以及自行搜索相关知识，这有助于加深学生的记忆。而SP 模式的运用，使教学中抽象的疾病，概念等变得具体化，而且提高了学生的参与性。从这个学期的教学探索中可以发现，两者相结合，不仅提高了学生对理论知识的理解掌握程度以及临床操作水平，还充分调动学生的参与性，尽可能让每个学生都能主动参与到教学中来。学生们觉得自己不再是一味地去填塞知识，他们觉得无形中有种动力去推动着自己去主动获取知识。总的来说，SP 联合PBL 教学模式用于妇产科学教学是有效的，一定程度上提高了妇产科学教学质量。