人工肝血浆置换联合血液透析滤过治疗肝衰竭的临床疗效

孟启勇 孙志成 罗刚 李立青 刘初铭 黄志敏 欧彩虹

（广东省清远市人民医院重症医学三区 清远511500）

肝衰竭是指因酒精、药物或病毒等损害肝细胞，造成肝功能严重障碍，引发腹水、肝性脑病、黄疸及凝血功能障碍等的疾病[1]。肝衰竭病情发展较为迅速，死亡率较高，需采取有效的方式治疗。肝衰竭导致的器官功能障碍与体内毒素的积聚有关，人工肝血浆置换、血液透析滤过等有利于帮助患者清除体内毒素，减轻肝脏负担，促进肝功能恢复。人工肝是借助体外的生物性或化学装置来替代部分肝脏功能，清除体内毒素，改善内环境[2]。人工肝血浆置换可以帮助患者补充体内缺乏的凝血因子和白蛋白（ALB），清除大分子的代谢毒素，为肝细胞再生提供良好的基础[3]。血液透析滤过是综合了血液滤过和血液透析的优点，可有效清除体内毒素，改善患者的生活质量。本研究主要探讨人工肝血浆置换联合血液透析滤过治疗肝衰竭的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者均符合《临床肝病诊断与治疗》[4]中肝衰竭诊断标准，且已签知情同意书。排除人工肝血浆置换禁忌者，合并恶性肿瘤患者及精神障碍者。选取我院2013 年1 月～2018 年9 月收治的52 例肝衰竭患者，按照随机数字表法分为对照组和研究组各26 例。对照组男19 例，女7 例；年龄25～78 岁，平均（50.45±8.70）岁；药物性肝损害5例，病毒性肝炎15 例，自身免疫性肝病4 例，酒精性肝病2 例。研究组男18 例，女8 例；年龄27～78 岁，平均（51.32±8.50）岁；药物性肝损害6 例，病毒性肝炎15 例，自身免疫性肝病4 例，酒精性肝病1 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均进行常规局麻、股静脉穿刺，建立体外循环通路。（1）对照组采用人工肝血浆置换治疗。治疗前，使用依诺肝素钠注射液（国药准字H20173385）与生理盐水预充管路，血浆置换总量2 500～3 000 ml/次，血流速度80～100 ml/min，分浆速度为血流量的30%。治疗过程中密切监测患者的心电图、血氧和血压情况。治疗后进行常规抗过敏，药物为10%葡萄糖酸钙（国药准字H61021629），或根据过敏情况口服盐酸异丙嗪片（国药准字H45021562）。（2）研究组在对照组治疗基础上增加血液透析滤过治疗。透析液为碳酸氢盐，治疗剂量为35 ml/（kg·h），血泵血流速度为120～150 ml/h，抗凝采用依诺肝素钠注射液静脉滴注，首次负荷剂量25 IU/kg，之后以5～10 IU/（kg·h）的速度静脉输注，并间隔4 h 测量凝血酶时间（APTT），以便调整依诺肝素钠注射液剂量，从而确保APTT 维持在正常值的1.5～2.0 倍。

1.3 观察指标 （1）比较两组临床疗效，参照《肝衰竭诊疗指南》[5]将治疗效果划分为优、良、差。优：治疗后神志转清，总胆红素（TBIL）下降＞50%，症状明显改善，肝功能趋于正常；良：昏迷变浅，TBIL 下降≤50%，症状减轻，肝功能有改善；差：昏迷加重，TBIL 下降不明显，肝功能衰竭加重，病情恶化。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）比较两组治疗前、治疗1 个月后的肝功能指标，包括门冬氨酸氨基转移酶（AST）、ALB、TBIL、丙氨酸氨基转移酶（ALT）。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以表示，采用t 检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗优良率92.31%高于对照组的69.23%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组肝功能比较 治疗前，两组AST、ALT、ALB、TBIL 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组AST、ALT、ALB、TBIL 均较治疗前改善，且研究组AST、ALT、TBIL 低于对照组，ALB 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肝功能比较

表2 两组肝功能比较

组别 n 治疗前A S T（U/L）治疗后 治疗前A L T（U/L）治疗后 治疗前A L B（g/L）治疗后 治疗T前B I L（ μmol/L治）疗后对照组26336.41±64.59287.51±48.50350.72±44.50256.84±28.5634.28±8.7536.51±2.58247.58±38.65200.58±43.53研究组26337.25±65.50150.20±51.80351.20±45.01172.41±37.2834.51±9.4040.20±7.38248.07±39.25139.24±44.20 t 0.0479.8670.0399.1670.0912.4070.0455.042 P 0.9630.0000.9690.0000.9280.0200.9640.000

3 讨论

肝衰竭的发病机制较为复杂，目前尚未完全明确，主要与肝细胞的直接损伤和体内毒素对免疫机制的损伤有关[6]。目前，治疗肝衰竭的方式包括肝移植、人工肝支持以及内科综合治疗三个方面。肝移植费用昂贵且肝源不足，大部分患者无法负担所需费用，而内科综合治疗对内环境紊乱、内毒素血症的疗效不理想。因此，临床上多在内科综合治疗基础上采用人工肝支持治疗，从而改善患者内环境，清除其体内毒素，促进肝细胞的再生。

本次研究结果显示，研究组的治疗优良率高于对照组，治疗后AST、ALT、TBIL 水平低于对照组，ALB 水平高于对照组，说明与单独采用人工肝血浆置换治疗相比，人工肝血浆置换联合血液透析滤过治疗肝衰竭的临床疗效较好，可以有效改善患者的肝功能，促进患者康复。分析原因在于人工肝血浆置换是在患者体内建立一条静脉通道，引出血液后分离血细胞和血浆，用正常的血浆替代患者自身血浆，可以帮助肝衰竭患者清除体内的有害物质，暂时性的代替肝脏的部分功能，补充机体的必需物质，改善血流动力学，为肝细胞的再生做好准备[7～8]。但是人工肝血浆置换仅能清除胆红素、内毒素、ALB 结合的芳香族氨基酸等大分子量毒性物质，较难清除小分子量毒素物质[9～10]。小分子量毒素物质会通过血脑屏障积聚引发脑水肿，且该毒素广泛存在组织中，会导致肝性脑病症状加重。而血液透析滤过可以清除小分子量毒性物质，改善患者脑内能量代谢，调节水电解质平衡，减轻肝性脑病，促进肝功能的恢复。综上所述，人工肝血浆置换联合血液透析滤过治疗肝衰竭的临床疗效较好，可有效改善患者的肝功能，促进患者康复。