直接前入路与后外侧入路全髋关节置换术临床效果比较

李育康

云南省保山市人民医院骨二科，云南保山 678000

全髋关节置换术（THA）是临床用于髋关节各种疾病，包括关节炎，退行性关节病，缺血性坏死，关节重建失败等[1]。THA的手术入路方式有很多，包括直接前侧入路（DAA）、前外侧入路（ALA）、后外侧入路（PLA）等，后两者在临床运用较为广泛，但因手术切口离需置换的关节距离较远，需要切断部分臀中肌或外旋肌群，从而延长了手术切口，不利于患者的术后恢复[2]。PLA入路是目前最常用的手术入路，基本适用于所有初次置换手术及翻修手术，但是PLA入路需要分离臀大肌，切断梨状肌等外旋肌及后方关节囊，关节周围组织创伤大，术后疼痛症状明显，脱位发生率相对高，康复相对缓慢。为重点探讨DAA与PLA在THA中的临床效果，该文对该院于2016年7月—2018年12月收治的48例THA患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据“随机数字分配”的原则，从该院选取了48例进行THA治疗的患者作为研究对象，将他们分为对照组（24例）和观察组（24例）两组。

纳入标准：①初次接受THA治疗的患者；②BMI（体重指数）低于30 kg/m2的患者；③经临床诊断属于髋关节退行性骨关节病、髋臼发育不良（CrowelⅠ～Ⅱ型）、股骨头缺血性坏死（III～IV期）等需要接受THA治疗的患者；④自愿加入该研究并已签署《知情同意书》的患者。

排除标准：①患有严重心肺、肝肾功能障碍或衰竭的患者；②患有髋关节或其他部位活动性感染的患者；③髋关节挛缩、畸形或股骨颈短缩的患者；④患有严重骨质疏松症的患者；⑤无法完成1年以上随访或中途退出研究的患者。

对照组：男：女=13：11；年龄：45～75 岁，平均（58.79±3.13）岁；BMI 指数：19.3～29.6kg/m2，平均（23.16±4.92）kg/m2；术前 Harris（髋关节功能评分系统）[3]评分：17.8～48.8分，平均（33.2±15.4）分；疾病类型：股骨头缺血性坏死（III～IV 期）：髋臼发育不良：髋关节骨关节炎=12：4：8。

观察组：男：女=15：9；年龄：47～80 岁，平均（58.82±3.15）岁；BMI指数：19.5～29.8kg/m2，平均（23.19±4.93）kg/m2；术前 Harris（髋关节功能评分）评分：17.9～48.5 分，平均（33.5±15.3）分；疾病类型：股骨头缺血性坏死（III～IV 期）：髋臼发育不良：髋关节骨关节炎=11：3：10。

组间资料对比，两组患者的性别、年龄、BMI指数、术前Harris评分、疾病类型均差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究已经医院伦理委员会审核并批准进行。

1.2 方法

两组患者术前均接受常规的检查及相关降血压、降血糖治疗，术前半小时静脉滴注抗生素以预防感染。

1.2.1 对照组后外侧入路全髋关节置换术：对患者实施全身麻醉后取侧卧位，并使患侧朝上，以大粗隆顶点为中心，于髋关节后外侧作一个约12～15 cm左右的弧形切口，逐层切开皮下组织，切开阔筋膜张肌，钝性分离臀大肌，屈曲，内收内旋髋关节，暴露并切断梨状肌，等其他外旋肌及后方关节囊，脱出股骨头，股骨颈截骨，显露髋臼，锉磨髋臼后，于前倾20°，外展40°植入髋臼杯及内衬，内旋患肢、屈曲，显露股骨近端，开槽，并用髓腔锉扩充髓腔使之置入大小合适的股骨柄和股骨头，然后将髋关节复位，检查假体的屈伸情况及稳定性，检查双下肢长度，确认完毕后修复外旋肌及关节囊，留置引流管并逐层关闭切口[4]。

1.2.2 观察组直接前入路全髋关节置换术：对患者实施麻醉后取仰卧位或侧卧位，切口自髂前上棘外后3 cm处作一个8～12 cm左右的切口，切口朝腓骨头方向延伸，沿阔筋膜张肌和缝匠肌间隙进入，将股直肌拉向内侧，阔筋膜张肌拉向外侧，显露关节囊，“U”形切开关节囊并显露股骨颈及髋臼，放置拉钩，对股骨颈进行截骨（可使用二次截骨法：先取中段截骨，再平行于股骨矩于小转子上1.5 cm处截骨）取出股骨头，清理骨赘及盂唇，使用标准髋臼锉对髋臼进行磨锉和处理，40°外展,20°前倾植入髋臼杯和内衬。后伸、外旋、内收患肢使股骨近端显露，使用髓腔锉扩充髓腔并植入大小合适的股骨假体，然后复位关节并检查假体的屈伸情况及稳定度，最后留置引流管，逐层关闭切口[5]。

两组患者术后均卧床休息，并进行相关的下肢功能锻炼（如股四头肌等长收缩训练、踝泵等），术后第二日即可拔除引流管，并鼓励患者尽快下地活动，早期助行器辅助行走。

1.3 观察指标

1.3.1 临床观察指标比较包括手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、疼痛评分、髋关节功能评分6个方面，其中通过VAS（视觉模拟评分法）[6]对两组患者术后1 d、术后1周、术后1个月的疼痛情况进行评分，满分为10分，分数越高表示疼痛程度越高；髋关节功能评分使用Harris系统进行评定，满分100分，分数越高表示髋关节功能越好。

1.3.2 术后并发症发生情况比较包括下肢静脉血栓、皮下血肿、髋关节前脱位、股骨近端骨折、股外侧神经损伤、皮下脂肪液化坏死6个方面[7]。

表1 比较两组患者的临床观察指标（±s）

表1 比较两组患者的临床观察指标（±s）

组别手术时间（m i n）术中出血量（m L）切口长度（c m）住院时间（d）V A S评分（分） H a r r i s评分（分）对照组（n=2 4）观察组（n=2 4）t值P值1 1 0.5±2 2.1 1 2 0.6±2 3.2 1.5 4 4 0.1 2 9 2 0 3.3±4 2.1 1 4 2.2±3 5.4 5.4 4 2 0.0 0 1 1 2.9±2.6 1 0.0±1.2 4.9 6 1 0.0 0 1 1 3.6±2.9 9.3±2.4 5.5 9 6 0.0 0 1 4.9±1.3 3.3±0.6 5.4 7 5 0.0 0 1 7 9.5 6±1 2.3 9 2.6±1 8.7 2.8 5 4 0.0 0 1

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，计数资料采用%表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床观察指标比较

除手术时间外，观察组患者其他临床各项观察指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 术后并发症发生情况比较

对照组患者术后有2例出现下肢静脉血栓，2例出现髋关节脱位，1例出现皮下血肿，共5例患者发生并发症，总发生率为20.83%；观察组患者术后有2例出现股骨近端骨折，1例出现皮下脂肪液化坏死，1例出现股外侧神经损伤，共4例患者发生并发症，总发生率为16.67%。两组患者的术后并发症发生率差异无统计学意义 （χ2=0.137，P=0.712）。

3 讨论

THA能有效改善患者的髋关节功能，提高患者的生存质量，但术后仍有较大概率会出现关节脱位等并发症[8]。有相关研究表明[9]，PLA对后方软组织的损伤是造成患者术后关节后脱位的主要因素。

由文中比较可知，两组患者的术后并发症发生率分别为20.83%和16.67%，二者对比差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种术式的治疗安全性基本一致，但相较于对照组，观察组患者的术中出血量更少、住院时间更短、疼痛分数更低，髋关节功能评分更高，说明DAA下THA的临床效果更为显著。由于DAA主要从阔筋膜张肌及缝匠肌的间隙进入髋关节，术中对肌肉的损伤相对其他入路要小得多，是真正的肌肉神经间隙入路，其最大优势在于早期更快地恢复关节功能，缩短术后住院时间及促进尽早康复。王凡等人[10]在《直接前入路与传统后外侧入路在全髋关节置换术中的疗效对比》中研究道：DAA组的21例患者术中出血量为（309.1±12.6）mL，切口长度为（9.2±0.2）cm，住院时间为（10.5±0.7）d，术后 6 周、3 个月及 6 个月的 Harris评分分值分别为（76.0±0.9）分、（87.0±0.8）分和（92.6±0.7）分，其临床各项观察指标均明显优于PLA组（P＜0.05），其研究结果与该文数据基本一致，进一步证明了该文数据的可靠性。

综上所述，DAA和PLA下THA均具有一定的临床疗效，但DAA相对来说手术切口更小，对髋关节的损伤更小，术后疼痛反应较小，更利于患者术后恢复关节功能，及改善预后，值得大力推广。但DAA方式也有一定局限性，该法对于股骨颈较短、肌肉强壮、体质肥胖、关节僵硬的患者来说实施起来比较困难，加上该文研究例数过少，其实际的应用价值还有待进一步的研究。