PDCA循环理论在中医内科学临床见习教学中的应用

刘 平 罗 刚 杨思进

西南医科大学附属中医医院，四川泸州 646000

中医内科学[1]是中医基础学科与临床各学科的桥梁课程。是中医药专业的主干课程之一，亦是其他中医临床各科的基础，具有重要的学科地位，这门课程的教学质量更是会直接影响学生中医临床诊疗思维的树立和培养。PDCA 循环理论又称戴明循环，是循环标准化模式（P-plan，计划；D-do 实施；C-check，检查：A-act，处理），最早是由美国贝尔实验室的休哈特博士在20 世纪20 年代开发，是全面质量管理所遵循的科学工作思路（程序），可有效地保证质量持续的、循环的改进和提高，目前已经在多领域广泛应用[3]。为此，笔者所在医院采用戴明循环理论对中医内科学临床见习教学进行管理，对学生的理论体系、采集病史及辨证施治的能力进行强化培训，收到了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 级中医卓越班及英才班本科生共85 例为本研究对象，分为两组。对照组为英才班43 例，男20 例，女23 例；年龄18 ～23 岁，平均（20.7±1.3）岁。观察组为卓越班42 例，男24 例，女18 例；年龄19 ～23 岁，平均（20.5±1.2）岁。两组学生性别及年龄比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组 对于英才班的同学采用传统教学法，即老师根据教学目标集中讲解课堂内容，帮助学习者理解掌握。在临床带教方面，要求同学视诊带教老师左右，随时记录和思考相关知识，鼓励学生主动提问，增强知识的理解和临床实践的运用能力。

1.2.2 实验组 卓越班的同学则在见习之前，利用1d 的时间共2 个课时学习PDCA 质量管理工具，并进行课后讨论，课程目标是使所有参与本次学习者都能熟练掌握应用PDCA 质量管理工具，将所学的知识灵活应用，使学习者学会应用科学管理工具，提高解决实际问题的综合能力。

卓越班采取PDCA 循环教学方法（计划-实施-检查-处理）。具体步骤包括收集资料、找出问题存在的原因、分析问题的主要影响因素、制定内容明确、切实可行的教学计划。教师成立教学监督小组，定期进行教学质量持续改进会议。学生成立成绩提升小组，每组五人，每组设立一位组长，定期行阶段性的考试、开展调查问卷，在教师举行教学持续改进会议之前，学生举行成绩提升会议，学生首先进行自我认知，自我评定和剖析，并将成绩提升会议所提出来的具体问题和持续改进方案，及其对教师教学的具体要求，提交到教学持续改进会议，寻求进一步的改进办法，形成具体的教学方案，并在紧接下来的教学实践活动中，给予执行。如此反复的进行，以求持续的改进中医内科学的教学质量。教师则根据中医内科学教学的具体要求写出内容完善的教学大纲和教案，制定出系统的培训计划和培训进度表、培训的总体目标、每周的分目标及一系列措施制度（包括教学反思）。在平素的临床教学中，根据学生的接受能力、掌握情况进行阶梯式示教学、循序渐进。同时在教学过程中，耐心演练，激发内在学习兴趣，以鼓励、唤醒和鼓舞作为教学的宗旨，培养学生自主学习能力。让学生及时做出总结，分析出现失误的原因，并提出新的学习要求。教师在教学的过程中，及时的总结、归纳教学的过程中，所存在的相关问题，作为定期教学质量持续改进会议的一项重要议题，并结合学生成绩提升会议提出的相关问题，形成持续改进的方案，在日后的教学中给予实施，以便达到持续改进的目的。总之，整个教学过程，要充分地体现教学活动的互动性，既要要求学生记录经验教训，反馈给老师，老师又要做到客观、公正地记录学生的情况。在教学的过程中，要加强监督机制，定期进行教学质量持续改进会议，对教与学过程中各个环节及取得的教学效果进行评价、考核，作为下一次教学质量的持续改进策略，以促进教学相长。

1.3 教学评价

考核的内容包括临床实际诊治活动的考核，考察同学实际诊治现实病例的能力，教师根据中医内科学内提到的常见病，多发病。在现实的临床实践中，随机的抽查病例，按照该病的诊疗流程进行测评，评估学生的病史的采集、问诊的逻辑性和全面性、病因病机的分析、辩证施治原则，临床处方用药及药物应用剂量的能力。制定相关的评定标准，评定标准分为优、良、差3 个等级。理论考核采用试卷的形式，试卷中适当的增加主观题的占比。理论考核评定标准：≥85 分为优，75 ～84 分为良，60 ～74 分为及格；优良率=（优+ 良）/ 总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0 软件包进行统计学处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生理论考试成绩比较

实验组第5 周的优良率 100.0%，对照组为86.1%，差异有统计学意义（χ2=12.627，P ＜0.01）。见表1。

表1 两组学生理论考试成绩比较[n（%）]

2.2 两组学生临床实际诊治活动的考核比较

实验组第5 周的优良率92.8%，对照组为79.1%，差异有统计学意义（χ2=9.627，P ＜0.01）。见表2。

表2 两组学生临床实际诊治活动的考核比较[n（%）]

3 讨论

自1956 年创立“老四所”中医院校以来，中医内科学课程的教学内容和教学方法就在先辈们的不断实践和努力下日益完善。然而，在其飞速发展的过程中，也暴露出了一些问题和不足，如广西何善明[4]认为目前教材部分病因病机模糊，鉴别诊断难以指导现代临床，方药的选择缺乏实用性和先进性，分证论治中辨证内容分散难以整体掌握。张淑香[5]认为，目前中医内科学的教学存在教学内容重复、教学方法单一、强调记忆性知识和前人经验的继承，学生学习始终处于被动地位等问题。从这些问题可以看出，中医内科学的发展一定要紧密结合目前的临床实践，才能更好地适应临床、指导临床。

PDCA 循环是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA 的含义如下：P（Plan）-计划、D（Do）-执行、C（Check）-检查、A（Act）-纠正，对检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结，未解决的问题，放到下一个PDCA 循环中。以上4 个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，如此阶梯式上升。PDCA 循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序，有人称其为质量管理的基本方法，同样适用于临床技能培训工作[6-12]。此外，还有研究表明PDCA 循环法用于手术室护理质量管理中可提高手术室护理质量，降低不良事件发生率[13]，精神科急诊护理管理工作中应用PDCA循环管理，有利于提高护理人员的专业评估素养，可以有效的防范风险及降低不良事件的发生率[14]，PDCA 循环联合LBL/TBL 能有效提高实药学习生的问题解决能力及实习效果[15]，PDCA 循环管理理论应用在呼吸科临床护理教学中的效果显著，不仅能够优化教学流程，而且还能够进一步提升护生的责任感及综合素质[16]。

本研究对2013 级85 例本科见习生的中医内科学的临床教学模式进行改革，均提示观察组同学较对照组同学，学习考核成绩差异明显，具有统计学意义。结合相关数据充分说明，通过施行PDCA教学方法，不断循环的培训，定期的评估和考核，及时发现培训中暴露出来的问题，针对暴露问题进行持续改进，避免带教老师的盲目性。实习结束后评价传统教学模式PDCA 循环教学模式，通过对比相同层次学生考核成绩，笔者认为PDCA 循环教学模式能有效提高学生的中医内科学临床思维能力。

PDCA 循环管理方法要求教学活动从计划、实施、检查到处理每个阶段都围绕教学目标进行调控，可以有效促进教学过程不断完善，不断提高教学质量，是教学管理规范化、制度化、科学化的基本保障。