中药外敷联合膝关节镜清理术治疗湿热内蕴型痛风性膝关节炎临床观察

缪秀良 林惠娇 彭 健

（江西省泰和中医院外三科，江西 泰和 343700）

随着人民生活水平的提高，膝关节痛风性关节炎发病率不断增加，临床中内分泌科的规范化治疗仍然无法控制膝关节疼痛、肿胀等症状；我院骨科在临床中应用膝关节镜清理术配合中药外敷取得一定的治疗效果，为此在临床中收集有价值的病例进行探讨，分析总结其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2018年12月在我院骨科住院的膝关节痛风性关节炎并接受关节镜微创手术的患者90例，符合纳入标准和排除标准，按照就诊顺序编号为1～90号，按照随机化原则，分为A、B、C 3组，每组30例。A组：男18例，女12例；平均年龄60岁；采用膝关节镜清理术治疗。B组：男16例，女14例；平均年龄60岁；在采用膝关节镜清理术治疗的基础上外敷中药。C组：男11例，女19例；平均年龄68岁；为对照组采用单纯的中药外敷。3组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 （1） 膝部症状明显，年龄20～75岁者；（2）病程3年以上者；（3） 在参与研究前未行其他治疗者；（4） 自愿参加并同意手术治疗方案者；（5） 签署知情同意书者；（6）1个月内未使用任何治疗痛风的药物，6个月内未使用激素类药物者。

1.3 排除标准 （1）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统的严重原发性疾病者；（2）患有精神病患者、老年痴呆等疾病，不能配合完成试验者；（3）晚期关节重度畸形、僵硬、丧失劳动能力者；（4）妊娠或哺乳期妇女、过敏体质及对本药过敏者；（5） 合并先天性、代谢性、感染性等膝关节疾病患者，如类风湿关节炎、骨性关节炎等；（6）资料不全影响判断者，无法配合试验或不同意参加本试验者；（7）不符合上述纳入标准者；（8）正在服用激素或非甾体药，参加其他临床研究的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 A组（单纯关节镜清理术治疗组） 具体方法：手术方法如下具体介绍。（1）进行常规的术前准备（全面评估患者身体情况，如精神状况、有无合并严重的内科疾病，能否耐受手术；手术常规器械准备；术前禁食8小时；备皮等），评估手术风险，签署手术知情同意书，手术麻醉选择腰硬联合麻醉［1-2］。（2） 采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者仰卧位，患肢驱血后常规用大腿止血带，压力设定为45～55 kPa，首次使用时间不超过90 min。常规消毒铺无菌巾，根据足部大小将无菌手套套至踝关节上部。使用史赛克公司30°关节镜，选择膝关节前内侧入路和前外侧入路，一侧作为关节镜置入通道，一侧为操作通道，按照正规的操作顺序进行膝关节检查，观察并确认关节内病变的部位与范围，如尿酸结晶覆盖的范围，是否有软骨剥落，交叉韧带是否有侵蚀，增生的滑膜的病变范围，检查完后用刨刀刨削髁间窝增生的滑膜组织及皱襞，并轻轻修整破坏比较大的软骨，注意不可刨削太过，用髓核钳夹出较大的游离体，如剥脱的软骨及大块的游离结晶，用刮匙轻轻刮除了半月板和软骨上易脱落的结晶，对沉积较深、粘贴比较牢固的结晶物，切不可蛮力刮除，不然会造成半月板和软骨的二次损伤，加大半月板的撕裂和软骨的缺损，用蓝钳修平游离缘呈絮状改变的半月板，对处理过的地方用等离子气化消融，具有止血作用。对严重侵蚀的交叉韧带及内外侧副韧带，不可过多刨削，应尽量保留，这些结构决定了膝关节的稳定性。关节腔内游离组织及病变组织尽量反复冲洗干净，如果滑膜刨削过多需置一根引流管，缝合切口，无菌敷料加压包扎，手术完毕，松止血带［3］。

1.4.2 B组（中药外敷联合关节镜清理术治疗组） 具体方法：手术方法同1.4.1，术后14 d拆线后给予膝关节中药（黄连100 g，黄芩100 g，黄柏100 g，黄栀子100 g，红花60 g，桃花60 g，制没药60 g，制乳香60 g，制川乌60 g，制草乌60 g，泽兰60 g，苍术60 g，冰片60 g（另包），当归尾100 g。水煎250 mL，由本院药剂科配制），敷料浸润后外敷，棉垫覆盖，用绷带包扎1次/d，1周为1个疗程［4-7］。

1.4.3 C组（对照组） 单纯的予以中药外敷，敷料浸润后外敷，棉垫覆盖，用绷带包扎1次/d，1周为1个疗程［8-10］。

1.5 观察指标 术前、术后1个月、3个月从Lysholm评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）2个方面评估其疗效。

1.6 疗效评定标准 痊愈：Lysholm评分＞90，1＜疼痛视觉模拟评分＜1.6；显效：70＜Lysholm 评分＜90，1.6＜疼痛视觉模拟评分＜2.5；有效：50＜Lysholm 评分＜70，2.5＜疼痛视觉模拟评分＜4；无效：Lysholm评分＜50，疼痛视觉模拟评分＞4。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计学方法 将数据导入SPSS 17.0软件进行统计学分析，进行方差分析（F检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前3组膝关节痛风性关节炎并接受关节镜微创手术的患者Lysholm和VAS评分比较 经完全随机的方差分析，结果提示3组治疗前Lysholm评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3组治疗前VAS评分经完全随机的方差分析，结果提示VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1～2。

表1 治疗前3组患者Lysholm评分比较 （，分）

表1 治疗前3组患者Lysholm评分比较 （，分）

组别 例数 Lysholm评分 Min A组 30 45.13±4.80 37 Max 55 B组 30 45.50±4.95 36 55 C组 30 45.68±4.67 38 54 F值 P值0.102 0.90

表2 治疗前3组患者疼痛视觉模拟评分（VAS）比较（，分）

表2 治疗前3组患者疼痛视觉模拟评分（VAS）比较（，分）

组别 例数 VAS评分 Min A组 30 8.11±0.86 5.6 Max 9.0 B组 30 8.26±0.90 5.8 8.8 C组 30 7.94±0.74 5.9 9.1 F值 P值1.10 0.33

2.2 术后3组膝关节痛风性关节炎并接受关节镜微创手术患者Lysholm和VAS评分比较 治疗后Lysholm膝关节评分两两比较：术后1个月A组与B组比较，PA-B＜0.001；A组与C组比较，PA-C=0.008；B组与C组比较，PB-C＜0.001；术后3个月A组与B组比较，PA-B=＜0.001；A组与C组比较，PA-C=0.001；B组与C组比较， PB-C＜0.001。治疗后VAS评分情况两两比较：术后1个月A组与B组比较，PA-B=0.003；A组与C组比较，PA-C＜0.001；B组与C组比较，PB-C＜0.001；术后3个月A组与B组比较，PA-B＜0.001；A组与C组比较，PA-C＜0.001；B组与C组比较，PB-C＜0.001。见表 3～4。

表3 治疗后3组患者Lysholm膝关节评分情况的比较 （，分）

组别 例数 术后1个月Lysholm评分 Min Max F值 P值术后3个月Lysholm评分 Min Max F值 P值A组 67.15±3.75 60.00 75.00 30 B组 71.54±5.08 63.00 80.00 22.85 30 C组 63.76±4.48 54.00 74.00 30 0.000 77.02±3.51 70.00 83.00 83.75±3.30 78.00 90.00 54.38 0.000 73.52±4.64 67.00 91.00

表4 治疗后3组患者VAS评分情况的比较 （，分）

组别 例数 术后1个月VAS评分 Min Max P值术后3个月VAS评分 Min Max P值A组 3.15±0.42 2.50 3.80 30 B组 2.78±0.46 2.30 3.90 0.000 30 C组 3.61±0.52 2.70 4.30 30 1.65±0.65 0.70 2.60 1.08±0.47 0.70 2.30 0.000 2.06±0.57 1.10 2.70

2.3 3组膝关节痛风性关节炎并接受关节镜微创手术的患者总体疗效比较 通过A、B、C 3组总体的疗效比较，3组之间差异有统计学意义，通过两两比较，可得出：B组（中药外敷联合关节镜清理术）的疗效要比A组（关节镜清理术）好，A组和B组的疗效同时要比C组（对照组） 好。3组数据经过ridit检验比较，P＜0.05，总体疗效差异有统计学意义；同时两两比较，A组与B组比较差异有统计学意义，A组与B组分别跟C组比较差异有统计学意义。见表5。

表5 3组膝关节痛风性关节炎并接受关节镜微创手术的患者总体疗效比较 (例)

3 讨论

辨证论治是中医诊断治疗疾病的特色之一，古代许多医者根据自己多年的经验，对痛风性关节炎的病机，有了自己独到的见解，一般都会采用辨病与辨证互相结合的办法，对其分型，并根据分型提出自己的治疗方法。崔晓军将本病分为5种证型［11-13］，具体为湿热内蕴证、风寒湿痹证、痰瘀阻滞证、脾肾阳虚证和肝肾阴虚证。随着中医药事业的发展，应用中医诊断治疗并结合现代手术治疗各种证型痛风性关节炎具有较好的疗效。

本课题首次采用中药外敷联合关节镜清理术的方法治疗痛风性膝关节炎，通过将中医学和现代医学相结合，有效改善患者疼痛肿胀症状，改善患膝关节功能，疗效显著，但本课题仍有其不足之处。如课题试验的样本量过小，应进行长时间、更大样本的研究；视觉疼痛评估主观误差大，每个患者的疼痛阈值不一样，难以做到精确的比较，如果有特定的运用仪器读数，就可以减少主观误差；随访时间过短，难以评估运动功能，疗效分析不全面等；且本文对治疗效果的研究还有一定的局限，比如患者治疗前后的尿酸水平变化未作详细的研究，下一步可以进行深入探讨。