孙宏新教授治疗恶性肿瘤放射性肺损伤临床经验※

申俊丽 董 鑫 孙宏新

（1 河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450046；2 河南中医药大学第二附属医院/河南省中医院肿瘤科，河南 郑州 450002）

放射治疗是恶性肿瘤治疗的重要手段之一，其目的是清除对周围正常组织损伤最小的肿瘤细胞［1］。然而，放疗也存在一些缺点和不良反应，如对周围正常组织的放射损伤作用、急性和亚急性放射反应、计量限制性毒性和毒副作用等。其中，放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP） 和放射性肺纤维化（radiation pulmonary fibrosis，RPF）是最常见的并发症，也是放射治疗的剂量限制因素［2］。此外，研究表明高剂量的辐射可能影响癌症患者的长期生活质量［3］。这些不良反应通常与血管结构损伤、免疫系统细胞（如巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞）浸润、氧化损伤和组织重塑有关［4］。其中肺纤维化病变是通过细胞因子和生长因子、炎症、成纤维细胞分化等生物成分长期变化而形成［5］。目前在放射性肺损伤的治疗上西医主要通过肾上腺皮质激素、抗感染、祛痰等对症及抗氧化治疗，尚无统一有效、标准的治疗方法［6］。中医治疗该疾病具有独特优势，研究表明中药不仅可以减轻放疗的毒副作用，而且可以增加肿瘤的放射敏感性，提高肿瘤的近期和远期治疗效果［7-8］。孙宏新是河南省中医院肿瘤科主任医师，硕士生导师，主要从事中医药防治肺癌等恶性肿瘤的研究，在肺癌的中西医防治中积累了丰富的临床经验，对放射性肺损伤病因病机、治法及用药有着独到的见解，并逐渐形成独特理论体系。

孙老师认为，根据放射性肺炎的临床症状及疾病发展不同阶段，可将其归属于中医“咳嗽”“肺痈”“肺胀”“肺痿”等范畴，本病病机总体属本虚标实，其中热毒伤阴、痰瘀内阻是其基本病机，治疗时根据不同阶段采取解毒、滋阴、祛痰、化瘀、温阳等不同治法，同时强调在未发病时也可以积极预防，主要从以下几个方面进行论治。

1 清热解毒

中医认为放疗造成的毒副反应是一种热毒之邪，为外来邪气。在放疗初期，主要表现以外感热证为主，临床表现多为咳嗽、发热等，证属外感风热。由于放疗之邪为阳毒，随着放射剂量的增加，很容易出现病情变化，表现为邪热入里，热毒炽盛，西医认为此阶段多为放射性肺炎急性期。临床多表现为高热、咳嗽、胸闷、胸痛、痰黄、脉数等症，此期归属于中医“肺痈”范畴，治疗当以清热解毒为主要原则。孙老师常用千金苇金汤加味以清热解毒，其临床观察千金苇茎汤治疗放射性肺损伤患者36例，其中显效10例，有效14例，无效12例，总有效率为66.7%，高于西药组（44.7%）［9］。临床具体用药：苇茎30 g，冬瓜仁30 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g。热甚者加石膏30 g，黄芩12g；胸痛者加延胡索12 g，三七粉3 g（冲）；气短脉虚加党参30 g或西洋参6 g。

2 养阴清热

肺为娇脏，不耐寒热，放射作为一种阳毒之邪，易侵袭肺脏，伤津耗气，损阴伤津，损伤脾胃运化功能，影响其血生化之源。此外，吴鞠通言：“温热，阳邪也，阳盛伤人之阴也。”放射线为“热毒”之邪，具有双重作用，既能杀伤癌毒邪气，又能耗伤人体阴液。阴液耗损，病及肺、胃、肾，上焦肺热阴亏，虚火内灼；中焦胃阴不足，燥热内结，下焦肝肾亏虚，相火上浮。因此，在治疗上孙宏老师强调在清热解毒同时注意顾护阴液。在临床工作中，对于阴液耗伤、气阴亏虚患者常采用海白冬合汤辨证加减，具体用药：芦根30 g，蜀羊泉30 g，蜜百合20 g，浮海石30 g，白英30 g，玄参12 g，金荞麦30 g，射干15 g，合欢皮30 g加减。现代药理学研究表明［10］，白英主要功用成分为白英碱等生物碱，有清热解毒、利湿、抑制肿瘤的作用。

3 化痰祛瘀

肿瘤患者癌毒邪气乖张，受放射线照射后热毒乘虚外袭，癌毒与热毒相合，导致人体气血、津液运行受阻，气不行津，血不运液，痰浊瘀血互结，瘀滞不通，故表现为低热、咳嗽、胸痛、舌质紫暗，病程较长，昼轻夜重。此期肺间质改变，其肺泡弹力差，间质血管改变，其临床表现归中医“咳嗽”“肺胀”范畴。其主要病因是因痰湿偏盛，湿性重浊黏滞，此时可采用控涎丹为主方加减。痰湿偏盛，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，在祛痰过程，采用培土生金法以健脾利湿祛痰，临床主要运用参苓白术散加减。此外肺间质纤维化病变，主要是毛细血管病变，中医在治疗上采用化痰通络法进行辨证论治。朴炳奎教授认为：活血化瘀中药可以改善局部血液循环与新陈代谢，有利于损伤组织的修复，对放疗不仅能减毒，而且具有增效作用。孙老师临床多采用改善微循环、增加血流量的活血化瘀药，取得一定的治疗效果。常用药物：红花、苏木、鸡血藤、赤芍、三七粉。

4 温阳散结

放射性肺损伤久不治愈，可进一步发展为肺肾两虚，阴阳俱虚，患者久病及肾，肾经亏损，加之放射线照射，邪热内侵，蒸灼体内津液，津液耗伤，肺水不能下降与肾，肾的蒸腾气化作用减弱，临床多表现为肺痿症状，持续咳嗽，咯痰清稀水滑，胸闷气短，喘促不能平卧，烦躁不安，面色晦暗，唇甲青紫，四肢水肿，舌质黯红、苔白滑或厚腻，脉沉细无力。治疗上以温阳化气利水为治疗原则，常运用干姜、附子等温肾之药取其“上病下治”“金水相生之意”，水盛则火治，土旺则金生，肺得濡润，治节有权。临床诊疗中患者气短不足以吸、痰或咽部有咸味，采用金水六君煎加味，气短不足以吸者用升陷汤加味，临床均取得满意效果。

5 医案举隅

刘某，男，63岁。以“食管癌术后1年，放化疗后，发热半月余”为主诉。患者2015年12月无明显诱因出现哽噎不顺，伴咽部不适，当地医院查胃镜提示：鳞状细胞癌。于2016年5月18日行食管癌根治术，术后病理提示：食管鳞状细胞癌I级，侵及全层，上下缘未见癌。术后给与TP化疗方案6周期，随后行放疗5周（25次），半月前放疗结束。近半月出现高热，体温最高39.3℃、伴咳嗽、胸闷、气喘、纳呆，乏力，进一步行胸部CT提示：放射性肺炎。当地医院给与抗生素、激素、抗真菌治疗，效果差。患者慕名至门诊求中医药治疗。

2017年4月25日初诊：患者精神差，消瘦，面色萎黄，进食哽噎不顺，间断泛吐白色黏条，乏力，泛酸、嗳气，反复高热，体温最高39.3℃，伴见咳嗽、咳大量黏痰，胸闷、气喘、纳呆，食欲极差，间断恶心，口干，夜寐一般，大便次数多，质稀，小便正常，舌质暗淡、苔白厚腻滑，脉弦细，舌下络脉稍紫。中医诊断为噎膈，辨证诊断为痰瘀互结型，治以化痰软坚、活血化瘀、解毒抗癌为主，酌以益气健脾和胃为法治疗。方用参苓白术散加减，药用党参24 g，白术15 g，茯苓20 g，黄芪60 g，高良姜15 g，姜半夏15 g，威灵仙15 g，炒白扁豆30 g，炒桃仁12 g，砂仁12 g，刀豆30 g，蒲公英30 g，紫苏梗15 g，仙鹤草60 g，旋覆花15 g，鸡血藤90 g，煅瓦楞子30 g，代赭石10 g，鸡内金30 g，木香10 g。20剂水煎，早晚分2次煎服。

2017年5月12日二诊：患者精神尚可，消瘦，面色仍萎黄，近5日未诉发热，咳嗽、咳痰较前明显减轻，乏力较前改善，仍进食哽噎不顺，纳寐较前改善，大便次数仍多，质稀，小便正常，舌质暗淡、苔白厚腻滑，脉弦细，舌下络脉稍紫。上方易为二陈汤合血府逐瘀汤。药用陈皮12 g，清半夏15 g，茯苓20 g，党参15 g，薏苡仁30 g，川芎6 g，红花10 g，桃仁12 g，壁虎6 g，三七粉3 g，木香10 g，瓜蒌6 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子15 g，肉豆蔻10 g，炒鸡内金10 g，黄芪15 g，姜厚朴10 g，炒枳壳10 g，红景天12 g，再予15剂。

2017年6月1日三诊：精神明显好转，乏力改善，咳嗽、咳痰明显减轻，进食哽噎不顺较前缓解，纳差改善，未诉明显泛酸，纳眠可，大便次数仍多，复查胸部CT：放射性肺炎较前减轻。继续守上方服用，并通道化噎丸服用，后定期复查CT提示放射性肺炎减轻，目前患者病情稳定。见图1。

图1 患者胸部CT图

按语：患者老年男性，食管癌术后正气亏虚，脾胃运化不足，加之放疗后热毒伤阴，损伤脾胃，脾为生痰之源，脾运化水湿受阻，则痰湿内生，气机阻滞，瘀血内停，痰瘀互结，停于食管则为噎膈，停于肺部则见咳嗽、咳痰。此外，患者老年体弱，脾胃功能减弱，运化失司，饮食减少，气血化源不足，形体失养，则见消瘦，乏力，脾虚失运，水湿下迫大肠，可见大便次数多。孙宏新教授运用二陈汤和血府逐瘀汤以化痰软坚，活血化瘀。方中重用党参、茯苓、炒薏苡仁健脾利湿，逐步恢复脾胃的正常功能，取培土生金之意。