经关节截骨治疗Schatzker Ⅱ型胫骨平台骨折畸形愈合1例报道△*

胡东才 辛曾峰 黄路 李伟栩

（浙江大学医学院附属第二医院骨科浙江大学骨科研究所，杭州 310009）

解剖复位和稳定固定是治疗伴有移位的胫骨平台骨折的金标准[1]。尽管如此，由于各种各样的原因，包括漏诊、误诊以及其他一些客观限制导致骨折未能及时接受手术治疗，或者术中关键骨块未予重视、复位不良或固定不牢固，胫骨平台骨折后畸形愈合仍然时有发生[2]。畸形愈合影响膝关节功能，引起长期慢性疼痛、关节不稳或关节僵硬，容易早期发生创伤性骨关节炎；此外膝关节功能异常还会引起髋、踝关节的代偿作用，从而影响正常的髋、踝关节功能[3]。因此，胫骨平台骨折畸形愈合往往需要行手术治疗，手术的目的是恢复下肢力线、提高膝关节稳定性、尽可能恢复膝关节活动度。本文介绍1例经关节截骨治疗Schatzker II型胫骨平台骨折畸形愈合病例。

1 临床资料

1.1 主诉与现病史

患者，女，70岁，因“摔伤致左膝疼痛、行走不稳4月余”于2018年3月16日入院。4个月前左膝外翻扭伤，当时剧烈疼痛、肿胀明显、伴大量皮下瘀斑。在当地医院就诊，X 线检查未见明显骨折，未进行特殊治疗；1个月前患者开始下地行走，仍感左膝疼痛、行走不稳，遂转我院就诊。

1.2 查体

跛行步态，膝关节活动度：0～110°；伸直位：内翻应力试验（-）、外翻应力试验（-）；屈曲30°位：内翻应力试验（+）、外翻应力试验（-）；过屈痛（+）、过伸痛（-）；前抽屉试验（-）、后抽屉试验（-）、Lachman 试验（-）；患肢末稍感觉、运动、血液循环正常。

1.3 影像学复查

入院后重新行X 线、CT、MRI 检查。X 线正位片示外侧平台有弧形密度增高影（图1A），侧位片示外侧平台后方有线性密度增高影（图1B），提示胫骨外侧平台骨折。CT 检查进一步明确骨折块的位置、大小、形态、累及的范围以及移位情况，骨折线已经模糊（图1C～1E）。MRI 检查未见交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤（图1F、1G）。

1.4 诊断与分型

诊断：陈旧性胫骨平台骨折伴畸形愈合。分型：CT平扫示胫骨外侧平台前外侧缘骨皮质连续性中断（图1C），提示胫骨平台外侧骨皮质劈裂骨折，因此，受伤当时分型应为Schatzker 分型Ⅱ型，AO 分型41-B3型。

1.5 手术过程

采用全身麻醉，患者取仰卧位，膝关节屈曲，用中单卷成圆柱状，支撑在股骨远端的下方，使足抬离床面，整个小腿自然下垂（图2A）；同时助手使患者小腿内翻、内旋，以便更轻松的打开外侧关节间隙，同时将后外侧平台旋向前方，有助于塌陷骨块的松解和复位。

取前外侧入路，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，骨膜下分离胫前肌，在半月板下缘切开板胫韧带（冠状韧带）以及关节囊。向近端牵开半月板，可以看到，前方是正常关节面，后方是塌陷骨块，侧方是劈裂的外侧骨皮质（图2B）。在外侧平台前缘，沿骨折线界面凿开劈裂的外侧骨皮质，注意保留后侧的部分软组织，将劈裂的外侧骨块向后方翻转，显露塌陷的骨折块。清理骨折端的瘢痕以及软组织。用弧形骨凿凿开塌陷骨块的近端（关节面缘），由外向内逐步松解，注意尽量不要损伤关节软骨。然后进行塌陷骨块的远端截骨，用直骨凿凿开塌陷骨块的底部、前侧壁、后侧壁，彻底松解塌陷的骨块，使之完全松动、游离（图2C）。直视下翘拨复位塌陷的骨折块，使之与前后的关节面平齐（图2D）。复位后，向近端牵引半月板，显露整个外侧平台，探查关节面是否平整。复位后2枚克氏针临时固定，注意克氏针的位置要避开随后接骨板的放置位置。取同侧髂骨块进行结构性植骨，先植入小的松质骨颗粒，注意预留一定的空间，以保证结构骨块能够顺利植入；再植入大小合适的结构骨块，敲击结构骨块，使之与塌陷骨块的外侧壁平齐（图2E），这样能够良好的支撑塌陷骨折块，同时不至于阻挡外侧壁骨皮质的复位。

取胫骨平台前外侧L接骨板固定，接骨板的缝合孔上先预置两根缝线，手术结束时与半月板的两根牵引线直接打结，缝合、固定半月板。

1.6 术后随访

术后3 个月复查X 线（图3A、3B）及CT（图3C、3D）示下肢力线正常，关节面基本平整，骨折线已模糊；功能随访膝关节活动度0°～130°（图3E），可弃拐行走，步态基本正常，无明显关节不稳。

图1 术前影像学检查

图2 术中情况

图3 术后3个月随访

2 讨论

胫骨平台骨折畸形愈合的手术指征尚存在争议，一般认为存在临床症状的，关节面塌陷或移位＞5 mm、轴向不稳定＞5°、宽度增加＞5 mm、膝关节屈曲20°时存在10°以上的关节不稳定需要手术治疗[4-6]。也有学者认为，对于无症状的但下肢冠状面成角畸形＞10°、膝关节不稳定的患者也需手术治疗，以防止膝关节退行性变、创伤性骨关节炎的进展。本例患者存在明显的膝关节不稳定，关节面塌陷＞5 mm，因此手术指征明确。

胫骨平台骨折畸形愈合手术治疗的目标是恢复下肢力线和关节面的平整、提高膝关节稳定性、恢复膝关节活动度。其中恢复下肢力线最为重要，下肢力线异常可能使关节局部区域性应力集中和失负荷，从而进一步损伤关节软骨和关节面，导致后期活动时关节疼痛、活动异常，并诱发创伤性骨关节炎。因此，术前需要精确测量下肢力线，设计手术方案。

胫骨平台骨折畸形愈合的手术方式较多，有胫骨近端截骨术、关节内截骨；对伴有严重骨质疏松症或骨关节炎的老年患者，或者关节毁损严重，无法通过截骨矫形的患者，可行全膝关节置换术[7]。临床医师需要根据患者骨折或畸形的位置、关节面是否平整选择个体化的治疗。

对于不伴有关节内塌陷的膝内外翻畸形可以采用胫骨近端截骨术矫正膝内外翻，恢复下肢力线。包括胫骨近端闭合截骨术和胫骨近端开放截骨术，胫骨高位截骨术是畸形愈合矫形术最常用的手术方法，适用于年轻患者。对于胫骨内侧或外侧平台单侧倾斜所致膝内、外翻畸形及骨性不稳定的，可行单侧平台干骺端截骨术。目前胫骨近端截骨术可结合计算机辅助技术和3D 打印技术，术前打印骨骼解剖模型，精确规划手术方案[7]；或者定制个性化的截骨导板辅助术中精确截骨，达到较好的矫形效果[2]。

对于关节面中央塌陷而边缘未塌陷的患者，常需经关节内截骨，抬起塌陷的关节软骨，恢复关节面的平整，增强膝关节的骨性稳定，缺损区取髂骨植骨。胫骨后外侧平台骨折占胫骨平台骨折的7%～15%，畸形愈合往往由于漏诊或未予重视所致[8]。这类骨折多为Schatzker Ⅱ型或Ⅲ型，伴有关节面中央塌陷，而边缘未塌陷，关节面不平整。Wang 等[8]报道了13 例胫骨后外侧平台骨折畸形愈合患者，采用关节内截骨手术方法，功能效果满意。本例患者胫骨后外侧平台骨折，属于Schatzker Ⅱ型，关节面中央塌陷，本课题组采用了与Wang 等类似的关节内截骨方法，缺损区先用松质骨往里打压填塞，再用块状带皮质骨的髂骨块结构性植骨，以充分支撑关节面，取得了良好的手术效果。