医疗服务价格规制的利益关系分析

田丽芳，裴晓勇

(晋中学院经济管理学院，山西 晋中 030600)

医疗卫生是关系人民群众切身利益的重要领域。2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台以来，我国医疗卫生体制改革取得了令人瞩目的成就，只用了几年时间就重构和加强了公共卫生服务体系、基层医疗服务体系，对公立医院改革进行了深入探索，实行了药品价格改革，覆盖全民的城乡一体化医保制度正在形成。

医药、医保、医疗“三医联动”，虽然在一定程度缓解了“看病难、看病贵”问题，在防止“因病致贫、因病返贫”方面发挥了积极作用。但由于我国收入水平和居民健康意识提高、城镇化和老龄化加速推进等原因，居民日益增长的医疗服务需求与有限的医疗资源供给之间的矛盾日益凸显，居民医疗费用也随之快速增长，远高于物价水平的增长幅度，带来医患关系紧张、医疗水平发展不均衡等社会问题。

2015年10月中共中央国务院《关于推进价格机制改革的若干意见》中强调推进医疗服务价格改革;2016年7月国家发展和改革委员会《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》提到，要充分发挥医保控费和市场机制作用，探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。可见医疗服务价格改革是当前新医改的重点环节。探索一条既适合我国国情又能平衡各方利益的医改道路，在不加重财政负担的基础上保证医疗的“公益性”，使得医疗服务价格机制引导医疗资源合理有效配置，对于深化医疗“放管服”改革、最大程度满足人民群众对医疗服务的需求具有重要意义。

1 医疗服务价格规制的理论基础

医疗服务价格规制源于“市场失灵”理论。首先，医生与患者之间存在信息不对称，供给方医疗机构处于具有信息优势的垄断地位，医生对于医疗服务提供的种类、数量、方式等作出主导性选择，需求方患者对医疗服务价格的敏感程度不高，医疗服务需求缺乏弹性。其次，医疗服务消费上虽然可以实现排他，但其效用具有外部性，是具有社会公益性的经济私人品，常常表现为“缺乏支付能力而又必须满足的需求”。因此，“市场失灵”为政府规制提供了条件，需要政府对价格、市场准入、服务质量等进行规制。阿罗 (Arrow，1963)指出有限理性是理解个体和组织行为的关键。斯蒂格利茨 (Stiglitz，1976)分析了医疗卫生行业的道德风险和逆向选择问题，核心是信息问题和激励相容问题。

政府规制的目的应是限制生产者垄断权力，提高效率，缓解信息不对称等，纠正“市场失灵”，以获得政治支持。但政府并不是完美的，存在“政府失灵”。施蒂格勒 (Stigler，1971)认为，政治家和利益集团的行为选择都是理性的，政府行为是利益集团压力的反映，规制代表的是利益集团的利益，而不是公众的利益。佩尔兹曼 (Peltzman，1976)在此基础上提出了最优规制政策模型，他认为规制决策者的最大利益是使政治支持最大化，规制过程受各种利益集团的影响，政治家通过在不同利益集团之间进行利益配置，达到政治均衡。法国学者让·雅克·拉丰、让·梯诺尔作为新规制经济学的代表，将激励问题引入规制，并对相关利益集团的活动和规制部门“被俘虏”的情况进行了重要分析。

我国一些学者也对医疗服务领域的利益集团和相关政策展开研究，余晖利用利益集团理论，通过对药品规制中规制机构、医院、药厂、消费者等的利益偏好及相应的制度选择进行探讨，提出建立一个不受医药行业利益及地方利益干预、有充足行政经费的中央集权式政府管制体系［1］。李鹏飞等对“以药养医”现象进行分析，认为在政府管制下，我国医疗服务定价严重低于其均衡价格，信息不对称使得医疗服务供给方极易产生道德风险问题［2］。蒋建华基于利益集团理论对我国药品价格规制进行研究，指出药价虚高的根本原因在于不同利益集团之间力量对比不均衡［3］。

2 医疗服务价格规制的利益关系及现状分析

医疗服务领域的利益相关者主要是政府、医疗机构、患者以及保险经办机构。改革开放以后，我国医疗服务价格规制由计划经济体制下严格管制逐步转向市场经济体制下的放权让利和放管结合。医改模式为“增量改革先行、以增量带动存量”。增量改革不触动现存的利益格局，改革到一定阶段，来自存量利益群体的阻力越来越大。新经济常态下，医疗服务价格改革的挑战主要来自需要平衡“三方”利益，既要考虑患者的承受能力、保障医保基金运行安全，又要维持公立医院正常运转，保障医务人员合理待遇。

2.1 政府——规制者

政府存在多重角色：一是“公益人”角色，政府作为规制机构，是医患双方利益的分配者。一方面要考虑公众、患者的利益;另一方面也要考虑医院的成本补偿问题，往往处于两难境地。二是“监管人”角色，政府对医疗机构和医保基金进行监管，防止损害公众利益。三是“经济人”角色，政府官员出于自身效用最大化，不可避免出现短视性和功利性，造成医疗资源配置非均衡。

目前，我国医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价相结合的管理方式。政府规制既存在越位也存在缺位，形成“政府失灵”。

(1)规制缺位主要表现为政府医疗卫生投入不足且存在差异，医疗服务供给体系不合理。长期以来，中国医疗卫生支出规模一直偏低且不均衡。2016年政府卫生总费用占GDP比重为6.05%，低于世界7%～8%的平均水平和发达国家9%～15%的水平。政府对基本医疗服务供需双方实行双向补贴，既要承担提供基本医疗服务，又要承担主导建立医疗保障制度体系的双重责任，负担沉重。

同时，政府对城市的医疗资源投入远远大于农村，乡镇卫生院和村卫生室的设备简陋，技术水平和服务水平有限。国家卫生部对我国2017年1-11月的医疗服务调查数据显示，全国三甲医院的出院人数达到7365.9万人，同比增长10.9%;基层医院及基层医疗服务机构的出院人数仅为3750.1人，同比仅增长3.6%［4］。医疗服务资源配置呈“倒三角状”，发展不平衡，不利于分级诊疗制度建设。

(2)规制越位表现为政府直接或间接对市场进行干预，出现政企不分的情况。或者政府为了自身的利益，对竞争性市场进行不必要不合理的规制，实施寻租、设租行为。这些行为，会阻碍政府经济职能的有效发挥，导致市场的扭曲和行政效率低下，不利于市场对医疗资源的基础性配置。张殷然等 (2018)指出目前我国医疗服务价格存在定价偏低、调整滞后、定价方法不科学，未拉开差距、补偿机制不完善等问题［5］。

2.2 医疗机构——医疗服务提供者

医疗机构是医疗服务的提供者，是处于优势地位的供给方。我国的大多数医疗机构都是政府举办的，公立医院的补偿渠道主要由医疗服务、药品加成和政府补助3大部分组成。医疗卫生领域在市场化改革后，政府一方面要求公立医疗机构保持公益性和福利性，限定基本医疗服务的价格，医生技术劳务价值被低估;另一方面，政府对它们的财政补贴有限，取消药品加成使得公立医疗机构面临较大的经营压力。为了追求收益最大化，医疗机构借助医疗用品和检查诊疗等服务，出现诱导患者过度消费的不合理现象。

政府为了调整各方利益，采用了较多行政约束手段，没有得到医务人员的主动配合，突出表现在控制药占比却带来了诊疗费用的快速增长和高价药品向药店转移［6］。方福祥指出，政府定价主要考虑公立医院公益性、患者承受能力、医保支付等因素，价格普遍偏低，特别是体现技术劳务的诊察、手术、护理类价格［7］。朱恒鹏指出，公立医疗机构利用医保报销导致的患者对医疗费用敏感度下降来诱导住院，致使百人住院率快速增长，远超合理水平，加剧了城乡居民医疗负担［8］。因此，公立医院改革政策的制定和人员激励机制的设计是整个医改的核心和难点。合理兼容的激励机制，能够让医疗机构和医生在“利己”的同时实现“利他”，实现各方利益的均衡和共赢。

2.3 患者——医疗服务需求者

“公平可及、群众受益”是医疗改革的出发点和立足点。新常态下，公众对健康和优质的医疗服务需求日益高涨，然而我国“看病难、看病贵”的问题却一直存在。病人的医疗费用总额和自付额度都显著增加，群众和媒体对提高医疗服务价格反应敏感，影响了其获得感和满意度。据《中国统计年鉴》数据显示，城镇、农村居民人均年医疗保健支出不断增长，分别由2003年476元、116元增长至2016年的1631元、929元，分别增长了4倍、8倍左右。城镇人均年医疗保健支出占消费支出比重基本平稳小幅波动，保持在6%～8%的水平;农村人均年医疗保健支出占消费支出比重则明显呈上升趋势，由2000年的5.2%上升到2016年的9.2%，城乡差异二元化问题仍然存在，有失公平［9］。

卫生总费用综合反映一个地区的卫生事业发展规模和健康消费水平，应当由国家、社会和个人分担。根据WHO的公民健康保障筹资指数原则，财政支出应大于30%，社会支出大于50%，个人负担不能高于20%。只有当患者直接支付费用降到卫生总费用的15%～20%时，经济困难和贫困发生的机会才能降低到可以忽略的水平。而我国目前个人卫生支出约占卫生总费用 (含医疗)的33%，参保人负担约占基本医疗保险支出的25%。随着老龄化社会推进，个人负担占医疗总费用的30%左右可能是常态［10］。

2.4 医疗保险机构——医疗保障供给者

医疗保险机构具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等业务，是医疗保险资金的控制者，医疗保险活动的监督管理者。在全民医保条件下，医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用，希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，为城乡居民解决疾病医疗的后顾之忧，从而实现参保人群和医保基金的收支平衡及运营安全。

当前我国医保制度虽然具备了普惠性特征，但公平性依然不足，城乡差别依然存在。首先，制度分割带来管理分离、效率低下、资源分散等问题，使得医保制度互助共济的整体效能受到损害。第二，不同级别医疗机构在报销比例上的差距并未拉开，患者更倾向于选择级别高的医疗机构，与新医改促进患者基层就医的初衷背道而驰。第三，长期以来我国医保付费机制中占据主导地位的是按项目付费制度，缺乏对医疗服务供应方的有效制约，甚至地方医保政策规定部分疾病只能住院才给予报销，导致住院需求被制度设计所诱导，出现“过度医疗”。因此，合理设计社会医疗保险待遇和医保的支付方式能科学管控医疗机构与医生的诊疗行为，提高医疗机构的管理水平和服务质量，提升医保制度的效能，提升人民群众医保获得感与安全感。

3 佩尔兹曼模型下的政府价格规制分析

3.1 基本模型

佩尔兹曼是利益集团理论的代表人物之一。他认为，作为政治家的规制决策者具有维持目前职位的欲望驱动，其政治利益是通过在不同利益集团之间配置利益，达到政治均衡使政治支持最大化来实现的。假定其政治支持目标函数为M=M(P，R)。

横轴P代表规制价格，纵轴R代表企业收益。Mi表示价格和收益的组合产生的政治支持水平的无差异曲线，该无差异曲线的斜率为正，M3＞M2＞M1，见图1。

图1 佩尔兹曼改进模型

其中MP＜0，MR＞0。表示：第一，价格与政治利益呈反向变化关系。价格越高，消费者剩余减少，对政治的支持程度就会下降。第二，企业收益与政治利益呈正向变化关系。收益越大，生产者对政治的支持程度就会上升。假设生产者集团和消费者集团之间相互独立，它们存在不同的目标，一方面消费者追求既定缴费下效用最大化，生产者追求利润最大化，彼此呈现此消彼长的利益关系。例如医疗服务价格下降，消费者剩余的增加，消费者对规制决策者的支持度增加，但是医疗生产者集团收益的减少，对规制决策者的支持度降低。规制价格在复杂的政治和经济利益作用下最终落在消费者剩余最大的竞争性价格的Pc和企业收益最大的垄断价格Pm之间。由此可得：

其中R企业收益是规制价格P与生产成本C的函数;C(Q)表示生产成本是产出Q的函数。

构造拉格朗日函数L，方程式得：L=M(P，R)+λ(R-f(P，C))

上式表明，政治支持边际替代率等于生产者利润和消费者剩余相互转移的边际替代率时，达到政治利益最优的均衡，正如图中企业收益R曲线与M1相切时的切点E为均衡点。佩尔兹曼认为，政府不能被视为是全知、全能和中立的整体，P*处于何种位置，取决于生产者集团和消费者集团对其政治利益的影响力。当一些群体可能比另一些群体的影响力更大时，如何平衡各方利益成为战略制定考虑的关键问题。

我国大部分医疗机构都由政府主管部门直接管理，政府在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。生产者集团数量少、财力雄厚、组织严密、跟政府关系密切;消费者集团在组织能力、资金、信息等多方面跟生产者集团相差太远，向政府部门施加压力的渠道太少，削弱了公立医疗机构的社会公益性。因此，要建立合理的利益集团协商谈判机制和利益表达机制，使得政府规制趋向均衡，规制价格落在医生和患者认可的合理区间内。合理的医疗服务价格既要弥补医疗成本和体现医疗价值，又要符合患者和医保机构的支付能力，同时促进医疗服务供求双方的激励相容。

3.2 模型改进

如果政府能够在规制过程中合理平衡各方的利益，改进绩效提高规制效率;激励性规制措施在提高医护人员积极性的同时提高了群众满意度;“三医联动”制度改革和创新带来的改革红利，提高了资源配置效率;医保机构代表患者利益，与医疗机构之间的利益谈判机制的构建等，都会增加医疗卫生领域整体收益。如图所示为收益曲线整体向外移动，由TR上升至TR1，R1＞R*，从而与更高的立法者无差异曲线M2相切，决定的最优规制价格为P1，P1＜P*;企业收益为R1，R1＞R*。此时医疗服务价格下降，消费者的满足程度增加，同时生产者的收益也增加，政府的支持程度和规制效率也大幅提高，实现了消费者、生产者和规制机构三方共赢的局面。

4 对策建议

新经济常态下，医疗服务价格改革需要平衡“三方”利益，既要考虑患者的承受能力、保障医保基金运行安全，又要维持公立医院正常运转、保障医务人员合理待遇。中国医疗保险研究所副会长兼秘书长熊先军认为：核心问题是要把原来计划经济体制下建立的政府定价机制，改革为符合市场经济体制的医保支付方式和医药服务提供方协商谈判的定价机制。

4.1 转变政府规制职能，推进医疗服务供给侧改革

政府应重视制度的顶层设计和总体规划，在医疗卫生体制的宏观管理和筹资方面发挥组织和领导功能，强化规制与监管职责，退出作为医疗机构行政主管的角色。首先，应完善医疗服务法律体系，规范医疗市场秩序，坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的改革原则，调整医院收入结构，将医疗费用控制在社会经济能够承受的范围内，保护患者和弱势群体的利益;坚持改革医疗服务体系“管办不分”现象，打破公立医疗机构的行政垄断，激发供给主体活力，克服“越位”与“缺位”，提高医疗服务的递送效率和服务质量。其次，推进医疗服务供给侧改革，引入政府和社会资本合作模式 (Public-Private Partnership，PPP)。政府要注意控制公立医院的数量和规模，注重发展社区医院，鼓励民营资本开办医院，鼓励不同所有制医疗机构的竞争，促进合理诊疗行为和医疗卫生资源有效配置，满足不同层次患者的需求。第三，促进“互联网+医疗健康”发展，开展远程医疗，提高医疗服务效率，增加医疗资源的可及性。通过大数据充分挖掘患者的就诊信息、诊疗费用信息、报销信息等，合理测算医疗服务价格，做到信息透明化和规范化，为各方利益主体提供准确和快捷的信息参考。

在实践中要注意处理好政府与市场的关系、医疗机构趋利行为与公益性、垄断与监管等方面的关系，推进医疗行业内的监管和自律，发挥社会监督作用，建立以信息技术为基础的多方共建共享规制监管体系，逐步形成以政府为主导，社会第三方参与，医患保联动的医疗服务治理运行结构，提高人民群众对医疗服务的获得感和满意感。

4.2 理顺医疗服务价格，完善医疗服务价值补偿机制

要切断医药之间的利益机制，提高体现医疗技术和医护人员劳务价值的医疗服务项目价格，体现真实服务成本和医生承担的风险，从而调动医务人员积极性，实现“以技养医”的动态激励体制。在保证全民基本医疗服务的前提下，政府应支持社会力量提供多样化、个性化的医疗服务，鼓励医疗服务市场化创新，并根据医疗服务的不同性质，实施不同的价格政策。公共卫生服务要由政府承担起全部或绝大部分出资责任，逐步实现均等化;个人基本医疗服务应由社会保险和商业保险等共济机制补偿，政府制定合理的规制价格。特殊医疗服务项目应由消费者自己付费，价格由市场供求关系来决定。通过价格差异化引导居民首选基层诊疗、就近医疗，推动城市大型公立医院限量提质。

4.3 建立科学的医保付费机制，加强保险机构对医疗机构的制衡作用

建立合理的医疗服务价格，一条可行的途径是构建医疗服务机构和医疗保险机构的协商谈判机制和制衡机制。医保部门可作为患者代言人和医疗服务的提供者谈判，以合理的价格为患者购买卫生服务，同时形成医保机构代表患者考核激励医疗机构及医务人员的机制。在政府规制下，充分调动社会各方力量参与医疗服务价格管理的积极性，体现价格制定的科学性和公平性［11］。

其中，支付方式改革是医疗服务价格改革的重要内容。当前我国基本医疗保险报销比例逐步提高，但保障水平仍较低，医保支付方式单一，传统的按项目付费方式属于后付制，不利于控制医疗费用过度上涨。应该建立并完善总额预算、按人头付费与按病种诊断组付费 (DRGs)等相结合的新型多元组合式医保支付体系，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。通过医疗保险基金的制衡作用和医保报销政策杠杆作用，有效控制医疗服务滥用，实现医疗服务价格回归合理区间，促进医疗保障制度的深入进行及医疗行业健康可持续发展。