部分国家及地区社会办医准入现状及启示

陈珉惺，许铁峰，宋 捷，彭 颖，王月强，谢春艳，王常颖，陈 多，何 达，金春林

(1.上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200031;2.上海健康医学院，上海 201318)

随着我国一系列社会办医政策的出台，彰显政府对于社会办医机构营商环境、准入运行、可持续发展方面的重视，为与公立医疗机构在同一起跑线竞争提供了公平的政策保障。然而我国整体社会办医呈“小微型”的发展特点，规模较大的医疗机构难以进入市场，可见在准入环节仍有较多瓶颈。本文通过对英国、美国、德国、日本等国家和中国台湾地区社会办医的发展现状和准入制度进行梳理，为完善社会办医政策提供借鉴。

1 我国社会办医的发展现状

1.1 非公立医院发展快，但以“小微型”为主

截至2016年底，全国非公立医疗机构44.1万所，占全国卫生医疗机构总数的44.8%;其中非公立医院1.6万所，占全国医院总数的56.4% (2008年占比为27.4%);非公立基层医疗机构42.2万所，占全国基层医疗机构总数的45.8% (2008年占比为51.5%)。社会办医机构的类型中，56.5%为非公立社区卫生服务中心 (站)、卫生院、村卫生室、门诊部，39.7%为非公立诊所、卫生所、医务室、护理站，其余仅3.7%为非公立医院，虽然非公立医院发展加快，但总体发展格局仍呈现出“小微型”的设置特点。从办医领域分析，仍主要集中于美容、整形外科、妇产 (科)、口腔等技术含量相对较低或营利空间相对较大领域，医疗水平较高、床位规模较大的社会医疗机构仍较缺乏［1］。

非公立医院机构除了机构总量的增加，其服务能力也在提高。2016年非公立医院床位数达123.4万张，占所有医院床位数的21.7%(2010年占比为11.0%)，非公立基层医疗卫生机构床位数为3.8万张，占所有基层医疗卫生机构床位数的2.7% (2010年占比为3.2%)。非公立医院诊疗人次数为4.2亿人次，占所有医院诊疗人次的12.9%，比2010年提高了4个百分点;非公立医院入院人数为0.2亿人次，占所有医院的15.8%，2010年仅占比8.4%［2］，见图1、图2。

图1 2010-2016年非公立医院诊疗人次占比情况

图2 2010-2016年非公立医院入院人数占比情况

1.2 社会办医影响因素

我国社会办医在各类政策利好驱动下，医院数量和服务能力都得到了提升，然而却呈现出“小微型”的发展模式，以小规模的诊所、门诊部为主，医疗水平较高和床位规模较大的社会办医机构仍难以进入市场。既往文献研究显示，社会办医在准入环节存在较多障碍，主要集中于：区域卫生规划对社会办医的设立地点、数量、规模等过度限制或缺乏明确引导，大型医疗设备和医护人员等医疗资源的配置和引入限制，准入门槛设立过高及相关审批环节不完善，具体审批流程复杂，以及监管不力等［3-5］。

2 部分国家和地区社会办医准入现状

社会办医疗机构在其他国家和地区的医疗服务体系中广泛存在，并与其他类型机构共同组成多层次的服务体系，以此来满足居民的医疗服务多样化需求。

2.1 英国

英国初级卫生保健服务由独立开业的全科医生提供。全科医生或自办诊所，或合伙办诊所，主导诊所的收入分配和招工用人的权限。英国国家医疗服务体系 (National Health Service，NHS)通过合同签约方式购买其初级卫生保健服务。英国全科医生是享誉全球保障健康的“守门人”，承担着英国90%的基本医疗服务和大部分公共卫生服务业务［6］。而NHS医院服务体系还是以公立医院服务为主，公立医院基本实现了全覆盖，私立医院数量非常少，近年来才开始引入非公立医疗机构参与医疗市场竞争。英国的非公立医疗机构包括私立医疗机构 (包括营利与非营利)、社会慈善及志愿者服务组织等。非公立医疗机构是NHS的合作对象，《英格兰NHS宪章》中提出，需以广大民众的健康利益为首位，NHS主导或与其他机构合作进行跨组织的提供服务。NHS是一个包含多个组织和服务的综合体系，NHS致力与各地方当局和其它私人、公共和第三方组织合作，以促进人们身心健康的改善［7］。

英国社会办医的准入与监管的两大负责机构是服务质量委员会 (Care Quality Commission，CQC)和独立监管机构 (Monitor)。CQC负责机构准入，对所有卫生服务和社会服务的服务质量进行监管，目的是保障医疗安全，改善服务质量;高效利用卫生资源，提高服务效率;鼓励病人参与，改善病人体验，维护服务利用者的利益，促进健康。Monitor主要负责资金和财务监管，其职责包括：NHS基金信托、社会及私立机构的审批、准入和监管，制定医疗市场规则，促进医疗机构间的充分、公平竞争，制定和调节医疗价格 (tariff)，管理NHS医院基金信托的兼并重组，确保NHS基金信托机构的高效运行、财务收支平衡及可持续发展。合法的NHS医疗服务提供者必须同时在CQC和Monitor进行注册，若不能提供安全、高质量的医疗服务或财务状况不能保证机构运营，CQC或Monitor均有权予以警告或经济处罚［8］。此外，行业协会也积极参与帮助、监督NHS的绩效运行和临床质量，如全科医学协会、护理及助产师协会、健康与保健专业委员会等。

2.2 日本

日本全国实行社会医疗保障体系，因此政府在国家卫生体系建设中起着主导作用，其职能涵盖了从宏观层面的国家卫生制度建立到微观层面的具体医疗保险以及卫生服务提供等管理监督工作。日本医疗服务提供体系以公私并存为主，且私立医疗机构在日本医疗服务系统中居于主体地位［9］。根据医疗机构产权归属可将日本医疗机构大致分为国立、公立和私立三类，而社会办医即是指其中的私立医疗机构，私立医疗机构又可进一步分为民营医疗机构和私人医疗机构［10］。根据厚生劳动省最新统计数据可知，2014年日本私立医疗机构数达到17.1万家，占日本医疗机构总数的96.32%，私立医疗机构床位数占日本床位总数的70.67%，私立医疗机构的就诊人次数占到日本总就诊人次数的89.47%［11］。

根据日本《医疗法》第六章医疗法人第一节通则中的定义，为经营医院、配备有专职医生或牙医等的诊所或老年人照护保健设施而活动的社团或财团(基金会)，按照此法律规定，可将其认定为法人机构，被称为医疗法人。其后第44条中规定医疗法人在经过都道府县知事认可后，方能设立［12］。第45条明确了都道府县知事在审批认可申请时，需要知事对该医疗法人资产及相关法律要求条件进行审查后，再决定是否认可，同时还需要听取都道府县医疗审议会的相关意见。在经过医疗法人主要机构所在地知事认可、依照政令进行登记后，医疗法人即正式成立。成立时需要按照法律要求制作财产目录，并须备案于主要的医疗机构中［13］。

此外，根据《医疗法》43条内容，医疗法人在进行设立、新开设附属机构、转移机构、变更其他登记事项、解散、合并、清算人就任以及变更和终结等各种情况下，必须按照政令规定进行登记。

2.3 德国

德国的医院分为公立医院和私营医院。其中私营医院分为私立非营利医院和私立营利医院。公立医院由政府投资直接管理或由大学代管;非营利医院通常由教会或慈善机构设立并管理;德国私立医院也有政府投资建立的情况，然后委托给私人机构(如私人股东、私营保险机构等)经营［14］。德国已经形成完善的政府与市场结合型医疗管制模式，即是一方面适当鼓励私立医院的发展，一方面对其进行一定程度的管制，采取灵活的管理政策。目前，私立医院在德国占到所有医院的七成，公立医院数占38.9%(其病床数占全国总病床数的54%);私立医院中非营利性医院占40.4% (其病床数占总床位数的38%);营利性医院占20.7% (其病床数占总床位数的 8%)［10］。

德国虽鼓励社会资本办医，任何人都可以在德国开办医院，但审批严格。根据德国《行业条例》第30条规定，在德国任何人包括外国人士均可开设医疗机构，前提是必须获得官方许可，市场准入事务由各联邦州主管部门审批。德国社会办医主要需要两方面考虑：

(1)符合区域卫生规划。德国各联邦根据自身的医疗服务需求制定相应的“医院计划”，凡进入该计划的医院可申请一定量的投资促进资金用于购置必要的设备和装备;若与医院计划相抵触，则投资方案不会被州主管机构接受。此外，只有进入“计划医院”的范围，才可以接受参加了法定医疗保险的患者就医。根据《医院财政法》规定，投资商提交的投资方案必须为相关联邦州所接受。地方政府负责制定医院发展规划。根据联邦《医院筹资法》规定，全国每个地区都要制定本地区的医院发展规划，明确医院服务发展的优先顺序。因此，各地根据医疗服务需求状况和政治意愿将本地区所有的医院纳入到地区发展规划中。而且根据需求状况规划，还列出专科发展计划，甚至包括了不同专科的具体床位数量。因为政治目标的不同，各地的医院发展规划对医院服务能力的要求、对医院发展的投资都不尽相同。

(2)符合相关法律要求。德国对私营医院的定义来源于《营业法》第三十条，其准入标准包括：创办人作为医院经营者，是否对医院的指导及运行具有充分的能力;建筑物作为医院是否符合标准;其他方面是否完善等。与国内对私营医院的理解不同，德国政府也对私营医院进行投资。根据《德国医院融资法》规定，投资商提交的投资方案必须为相关州所接受。根据《德国工商业管理条例》，私营医院必须持有官方许可才能营业。

2.4 美国

美国各州政府有相对独立的立法、执法和司法体系，其中包括对州内卫生事业的发展和卫生体系的管理作出规范，联邦政府只提供政策和技术指导，以及对部分卫生项目提供一定的经费支持。各州之间在卫生服务管理、提供和保障方面存在着一定的差异。

美国医院主要包括公立医院、私立营利性医院和私立非营利性医院。其中私立医疗机构在服务提供方面占主导地位，具有市场化和自由竞争的特点。部分人群的卫生保健和特殊疾病的预防治疗是由政府提供，但其中主要服务者为私人医生［15］。根据美国医院协会 (American Hospital Association，AHA)的调查，截至2015年全美共有医院5187家，其中私立医院3964家，占69.7%;公立医院1223家，1010家为州和当地政府所属，213家为联邦政府所属 (其中包括所有军队医院)。私立医院中，非营利性医院2904家，营利性医院1060家。此外，还包括少量精神病医院、长期护理医院，以及监狱医院和校医务室等不面向全体公众开放的医疗机构［16］。

美国联邦政府授权州政府制定标准，严格控制和审查医疗机构许可执照的发放。作为一个联邦制国家，美国宪法保护州社会事务方面的自主权，州必须制定一个关于医院开业执照的法律，但在具体规定上可有较大的自主权限。州政府可依据设备、人力、场地、安全性等方面的有关规定来审查每一家申请开业的医院，并决定是否对其颁发执照;除此之外，还有权关闭不合格的医院。美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)、美国医院协会、医学会都参与负责长期监控和定期检查医院的医疗质量。以北卡罗来纳州和伊利诺伊州为例。

(1)北卡罗来纳州 (North Carolina)制定了州医院许可法案 (Hospital Licensure Act)，其目的在于制定医院许可要求，以促进公共健康、安全和福利，以及为医院的患者提供发展、建设和执行服务及治疗的基本标准［17］。根据医院许可法案的规定，许可申请人应当按照北卡罗来纳州健康与人类服务部的要求(North Carolina Department of Health and Human Services)，以表格形式提交相关信息。在收到申请后，符合该法案和北卡罗来纳州医疗服务委员会(North Carolina Medical Care Commission)规定的，由州健康与人类服务部颁发许可执照。州医疗服务委员会具体负责对医院、济贫院、独立的门诊手术机构、疗养院、家庭健康机构、家庭护理机构、护理院及成人护理机构等的许可和运营进行规定;制定救护和急诊医疗服务人员的规范。除由州健康与人类服务部出具的书面批准外，医院执照不得转移或分配。许可执照必须指明住院床位数量及种类、手术室数量和胃肠内窥镜检查室的数量。医院应当将执照在公众可及的持牌场所进行张贴。若任意个人在无许可的情况下建立、开展、管理或运营任何医院的话，即视为违法。

(2)伊利诺伊州 (Illinois)根据伊利诺伊州医院许可法案 (Hospital Licensure Act)，在颁发许可执照之前，州健康与人类服务部应当对设施进行检查，并要求设施符合所有医院建立的相关规定［18］。州健康与人类服务部颁发许可的医院建筑应当属于已取得执照的医院或由该家医院使用;并按照医疗服务法案 (Alternative Health Care Delivery Act)、流动外科病房治疗中心法案 (Ambulatory Surgical Treatment Center Act)、急诊医疗服务体系法案 (Emergency Medical Services)等具体要求，设置术后恢复照护中心、流动外科治疗中心、独立式急救中心等不同类型的医疗机构。医院应当向州健康与人类服务部提交一份整体规划，对每幢建筑或每项设施的操作、及其提供的服务进行描述，以及共同服务及操作如何在不同的地点协同使用。州健康与人类服务部应当审阅规划，以及授权免除特殊建筑或设施遵守医院许可要求的权利，包括急救服务的要求，以及提供此建筑或设施在提供服务和操作时不会危及公共健康、安全与福利的证明文件。

2.5 中国台湾地区

按照权属划分，中国台湾地区的医疗机构主要可分为公立、私立两类。公立医疗机构包括“卫生福利部”“教育部”“国防部”和“国军退除役官兵辅导委员会”等所属医院，以及直辖市、县政府所属医院等。私立医疗机构包括财团法人和社团法人举办的医疗法人，医师设立的私立医疗机构，私立医学院附设医院、农会和渔会附设医疗机构、事业单位所设医务室等法人附设医疗机构。其中前三者占私立医疗机构的绝大多数。2013年，中国台湾地区共有各类医疗机构21,713家，其中医院495家，包括公立医院81家 (占16.4%)、私立医院414家 (占83.6%);诊所21,218家，其中公立444家 (占2.1%)、私立20,774家 (占97.9%);病床数159,422张，其中医院床位数134,197张 (84.2%)，诊所床位数25,225张 (15.8%)，每万人口床位数为68.2张。公立医疗机构个数占医疗机构总数的2.4%，床位数占总床位数的28.7%;私立医疗机构数占97.6%，床位数占71.3%。

根据规定私立医疗机构，以医师为申请人，私立医疗机构符合中国台湾地区私立医疗机构政策主管机关公告的规模以上者，应改以医疗法人型态设立。医疗法人的设立条件和设立程序包括：①依据《医疗法》的规定，进行医疗财团法人的设立、组织及管理;②设立社会办医疗机构，由官方主管机关规定其布局、数量及规模;③医疗法人经主管机关的许可后可以附设护理机构、精神复健机构、关于医学研究的机构、老人福利院等机构;④私立医疗机构的医疗质量监管主要委托第三方机构基于医疗质量指标系统(Taiwan Healthcare Indicator Series，THIS)建立的医院评鉴制度进行监管［19］。

3 经验与启示

社会办医在部分国家及中国台湾地区主要有两种方式：①申请备案型：以社会办医申请人向相关主管机构提出申请，并向其备案，即可成立 (如日本)。这种准入以申请人的办医申请为主要程序，手续相对宽松，程序简单，简便易行，有利于减少社会办医的时间成本。②法定许可型：以国内的法律或法定审批机构为主要依据，依据法定职权强化社会办医的准入审批，法定许可成为社会办医的必要前提条件 (如德国、美国、英国等)。总体而言，部分国家及我国台湾地区的社会办医市场准入有明晰的要求也较为灵活，在立法保障、规划设置和审批监管方面值得借鉴，见表1。

表1 部分国家及地区社会办医设立准入规定比较

3.1 加快社会办医立法进程

以上国家和我国台湾地区社会办医的发展都有一定的立法予以规范或保障。如英国出台的《健康和社会保健法案 (2012年)》，德国的《德国税收通则》《德国行业条例》，日本的《医疗法》，中国台湾地区的《医疗法》等。而且其社会办医立法规定不仅仅局限于卫生立法，甚至还横跨到其他部门的社会立法，可以说已经实现了社会办医的立法多元化，初步形成了严密的社会办医法律体系。但是，我国的社会办医普遍存在法律缺失，卫生立法明显滞后于社会办医的发展事实。社会办医的市场准入需在现有区域卫生规划、审批规范等基础上，有选择性地借鉴和参考相关国际立法经验，结合我国卫生法律体系，开展社会办医的国内立法。

3.2 引导社会办医机构科学布局

对于社会办医机构是否纳入或受到区域卫生规划的制约长期以来各方均未达成共识。有学者认为社会办医设置规划过于宽松甚至没有规划，会导致进入市场的标准设置过低，容易出现以短期获益为目标的经营模式，即在一个较短时间内追求超高利润，然后迅速退出市场，造成公众利益的损失。如德国开设医疗机构需通过州政府医院发展规划，中国台湾地区的机构数量和类型也需得到台湾地区私立医疗机构政策主管机关的规定。也有学者认为区域卫生规划是以规划公立医疗资源为主，不占政府财政和基本医疗保障资源的社会办医不应受限［20］。而实践中，监管体系的不完善、监管能力和人力的不足也导致区域卫生规划成为社会办医准入的“挡箭牌”。我国应将社会办医纳入医疗机构设置规划和区域卫生规划的统筹考虑内，科学规划公私医院总量和结构比例［21］，并逐步将限制型规划逐步转化为引导型。根据不同社会办医机构类型制定机构准入的禁止进入区、警示进入区、一般进入区、建议进入区［22］，对其进行明晰科学的引导。

3.3 加强事中事后有效监管

以上国家或地区的社会办医在立法阶段就除卫生系统外，联合工商、税务等其他部门形成全面的法律体系。与之对应，社会办医机构的日常经营行为和医疗质量也接受多元化监管，如英国CQC、美国JCAHO。我国应建立与“宽进严管”相适应，行政监管、行业监管和社会监督并举的社会办医疗机构事中、事后综合监管机制。结合互联网、大数据分析等新型监管手段，构建社会办医的大数据综合信息平台，实现人力、制度、资金、设备方面的标准化、预警、考核等方面同步强化的监管系统，提高日常监管的效率和有效性［3］。