上海市卫生计生综合监管体系现状与对策

葛振兴，刘英涛，张震巍，陈晓玲

(1.上海市浦东新区卫生和计划生育委员会监督所，上海 200135;2.上海市卫生和计划生育委员会，上海 200125)

1 研究背景与意义

推进国家治理体系和治理能力现代化是国家全面深化改革的总目标［1］。党的十九大提出推进“放管服”、提升机关效能、建设服务型政府等重要论述。为贯彻落实党中央、国务院的决策部署，加快政府职能转变，深化商事制度改革，上海市率先开展“证照分离”改革试点，并不断改革完善卫生计生综合监管制度，实施健康上海战略，推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市。随着社会经济与医疗卫生事业蓬勃发展、卫生健康领域“放管服”改革持续深入推进以及事中事后监管要求不断升级，传统监管模式面临巨大挑战。综合监管体系作为治理手段现代化的关键载体，在提升国家治理能力、保障市民健康权益和促进健康服务业高质量发展等方面发挥重要作用。如何完善卫生计生综合监管体系是目前需要关注和研究的重点。

1.1 卫生计生综合监管体系概念的提出

利用超星发现系统，以“综合监管”“综合监管体系”分别进行跨库精确检索得到文献2007篇，主要集中在经济、环境科学、安全生产等领域，涉及医药卫生领域的仅147篇。不同领域对于综合监管体系内涵和范畴的理解有差异，对于综合监管的职责划分办法不统一［2，3］。 《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》(国办发〔2018〕63号)首次将“综合监管体系”概念扩展到医疗卫生全行业。通过归纳总结，本研究认为“卫生计生综合监管体系”是在卫生健康领域内，由行政相对人、行业组织、社会监督、政府监管机构及相关职责分工、队伍建设、保障条件 (经费、房屋、车辆、设备、信息)、工作机制等各类监管要素按照一定秩序和内部联系组合而成的有机整体，是以物质为基础、以机制为纽带、由不同子系统组成的总系统。

1.2 卫生计生综合监管体系的特征

通过梳理政策文献资料发现，卫生计生综合监管具备3个特征：一是卫生计生综合监管是创新性的监管模式。卫生计生综合监管体系不同于综合执法、综合监督执法、卫生计生全行业综合监管等概念，在方法上采用多方共治，在职责分工上区分监督职责和管理职责，在范畴上涵盖卫生计生全领域［4-6］。二是法律法规是卫生计生综合监管体系的根本依据。卫生计生行政部门要坚持法定职责必须为、法无授权不可为，依法全面正确履职，在法律法规授予的职权范围内行使监督和管理权利，承担相应责任，杜绝不作为、乱作为，将法律法规作为卫生计生综合监管的根本依据［4，7］。三是多元治理是卫生计生综合监管体系的重要理念。卫生计生综合监管体系是对事中和事后监管体制机制创新，在强调政府主导监管地位的同时，发挥社会力量的监管作用，实现多元治理。

1.3 卫生计生综合监管体系的范畴

从监管条线和监管职责两个层面界定卫生计生综合监管体系的范畴。一是归纳概括卫生计生综合监管条线。依据相关法律法规将卫生计生综合监管条线分为公共卫生、医疗卫生、计划生育 (母婴保健)等3类。其中公共卫生综合监管专业条线包括职业卫生、放射卫生、公共场所、学校卫生、饮水卫生、涉水产品、消毒产品、餐饮具集中消毒和传染病等。医疗卫生综合监管专业条线包括医疗机构、医师护士、中医服务、血液管理、精神卫生、大型医用设备、医疗技术临床应用、医疗广告、医疗质量等。计划生育 (母婴保健)综合监管专业条线包括计划生育、母婴保健等。二是逐条梳理卫生计生监督管理职责。结合日常工作和专家意见，逐条梳理具体法条，明确卫生计生综合监管职责包括监督职责和管理职责两部分。监督职责又分为综合职责和执法职责两类，综合职责包括制定综合监督工作规划、计划、方案、管理规范、执法工作制度，管理执法队伍，规范执法行为，对下级监督所的指导、稽查、评估和考核，对法律法规落实情况的监督检查等;执法职责包括对行政相对人的监督检查、行政强制和行政处罚等。管理职责包括行政审批、行政规划、教育培训、行政指导、行政处分、行政征收、行政奖励、日常监测、评价评审、法律法规政策标准制定等。

2 上海市卫生计生综合监管体系现状和问题

为了解卫生计生综合监管体系现状，本研究通过运用文献分析、问卷调查和专家访谈等方法，对上海市卫生计生综合监管机构设置、职责分工、队伍建设、保障条件、工作机制等情况进行调查分析，为卫生计生综合监管体系建设和发展提供参考。

2.1 机构设置不够合理，职责分工有待进一步明确

2.1.1 卫生计生监督机构设置有待完善

一是本市卫生计生监督机构职能或性质调整前后，人员编制数均出现一定程度的缩减。如食品平移后较平移前编制缩减了25.0%;而参公后则较参公前编制缩减了7.9%。编制减少直接缩小了执法队伍规模，削弱了执法力量。二是各区监督机构内设科室名称和职责分配不统一。虽然本市编办文件在数量上对各区科室设置进行了统一规范，但是实际各区科室设置名称和职能分配并不统一，且与市卫生计生监督机构部门职能不对口，不利于工作开展。三是卫生计生监督机构派出机构设置率不高。目前7个区设置有派出机构，占43.7%。未设置派出机构的主要原因包括编制紧张、管理难度大和执法成本高等。

2.1.2 卫生计生行政部门外部存在职责分工不清现象

一是多头管理导致权力分散，部门协调困难。目前卫生计生监管是多头管理体制，监管职能分散于质监、检验检疫部门、食品药品监管部门、卫生计生行政部门、人力社保部门、物价部门、工商行政部门和劳动部门等部门，由于各部门地位平等、互无隶属关系的政府部门，导致权力分散，协调困难。二是监管职能界定不明晰，存在职责交叉或者缺漏。如：水源保护和水源保护区的监督与环保部门职责交叉;医疗废物在不同医疗机构间转运行为的监督与环保部门责任不清;打击医托、血头血霸与公安部门职责界定不清;医疗广告监管与市场监管部门职责界定不清;无证行医的医疗器械和药品查处与市场监管部门职责界定不清。部分场所监督执法职责不明，如在控烟监督执法中，彩票点、移动厕所、小区楼道、企事业单位电梯等场所的监督执法职责不明;公共场所监督执法中，婴儿游泳场所、月子会所等场所的监督执法职责不明。

2.2 监督队伍力量薄弱，人才流失严重

2.2.1 监督员按区域人口密度配备不足

目前上海市每万人口0.44名监督员，低于全国平均每万人0.54人的水平，低于北京市每万人口0.80名监督员和青海省每万人口0.74名监督员的水平，远低于每万人配备1～1.5人的标准［8-10］。在满编满员情况下，仅达到每万人0.59名监督员水平，缺编严重。

2.2.2 监督队伍结构不合理

一是卫生监督员队伍年龄层次偏向老龄化。卫生监督员平均年龄为40.99岁，35岁以上监督员占72.6%。二是监督员专业结构不合理，参公后有加剧趋势。目前本市26.7%的一线监督员所学专业是与医疗、卫生或法律等无关的其他专业。参公后，监督员的招录参照公务员制度执行，2016年以来新补充的一线监督员中，60.2%所学专业是与医疗、卫生或法律等无关的其他专业，影响了卫生计生监督执法的专业性。

2.2.3 卫生监督员职业前景不乐观，骨干持续流失

参公后监督机构的中层及以上职级数严重不足，缺乏职级晋升渠道，监督员职业发展前景不乐观，影响了监督员队伍的稳定性。机构人员连续五年 (2012-2016)呈现“净流出”状态，辞职人员以中青年及业务骨干比例高，研究生学历及法学、医学专业背景人员流失多。

2.3 保障条件存在短板

2.3.1 城郊执法工作经费投入不均衡

2017年财政拨款40,912.85万元，与历年比较看，财政拨款总数呈现逐年增加的良好趋势，经费基本满足需求，但各监督机构之间的经费投入总量仍存在不平衡，部分远郊地区经费投入远小于平均水平。

2.3.2 执法装备更新换代速度有待提升

目前全市17个监督机构基本能够按照《卫生监督机构建设指导意见》(卫监督发〔2005〕76号)和《卫生监督机构装备标准 (2011版)》 (卫监督发〔2011〕88号)要求配备各类执法装备，但部分监督机构执法装备已相对老化，更新速度较慢，影响了工作效率。

2.3.3 执法用车严重不足

由于财政部《关于抓紧开展地方党政机关执法执勤用车编制核定工作的通知》中，未将卫生计生行政部门列入可以配备执法执勤用车的部门，因此本市车改进程中，卫生计生监督机构执法用车多数被收缴，导致执法用车严重不足。目前本市17个监督机构共有车辆125台，平均每9人1辆，未达到《卫生监督机构装备标准 (2011版)》 (卫监督发〔2011〕88号)中每4～8人配备1辆的要求，执法用车缺口为52台。41.2%的监督机构反映目前执法车辆严重短缺。此外，全市仅3台现场检测车辆，88.2%的监督机构未配备现场检测车辆。

2.3.4 信息化建设有待进一步加强

卫生计生监督机构自建门户网站率较低，仅52.9%的卫生计生监督机构建立有门户网站。自建门户网站中，有网络投诉举报处理功能的仅33.3%，具备行政处罚和行政许可信息公示功能的分别为44.4%和66.7%。

2.4 综合监管法制建设不健全

本研究分21个专业条线对现行法律法规的空白或不适应情况进行调查后发现，各个专业条线均存在有法律法规不完善的现象。一是法律法规或标准滞后，不适应社会经济发展需求，造成操作困难或监管职责不清。如《医疗机构管理条例实施细则》中规定“超过登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以上的，处罚款并吊证”，罚款金额明显不符合当前国情。再如《互联网医疗保健信息服务管理办法》废止后，直接造成互联网医疗保健信息监管缺乏执法依据。二是处罚力度偏轻。如《学校卫生工作条例》中行政处罚均为警告，缺乏罚款等有力度的惩戒手段，无法形成威慑。三是卫生立法脚步落后于社会经济发展，导致新领域存在监管盲区和空白。如对非法买卖卵子、非法代孕、月子会所、婴儿游泳池等经营活动尚无明确的法律法规作为执法依据。法律法规或标准的滞后或延迟，反映的是立法机制的不完善。因此，对于如何设置合理的法制健全机制应引起重视。

2.5 综合监管工作机制有待完善

本市各区卫生计生行政部门已初步建立综合监管相关机制，涉及政府监管、单位自我管理、行业自律、社会监督和诚信监管等方面。被调查的16个区(100.0%)均建立有专项整治、双随机一公开和投诉举报工作机制。其中，15个区 (83.3%)建立有多部门联动机制;12个区 (66.7%)建立与有不良行为记分机制;各8个区 (44.4%)建立有稽查和绩效评估机制。16个区 (100.0%)均建立有单位自查机制。其中，各有12个区 (75.0%)建立有行业组织指导机制和行业组织自律机制。16个区 (100.0%)均建立有信息公开工作机制;15个区 (93.8%)建立有舆论监测工作机制;13个区 (81.3%)建立有信用信息公开机制;9个区 (56.3%)建立有失信联合惩戒机制。

3 对策与建议

3.1 推进综合监管体制改革，明确监管职责

解决监管体制问题是建设综合监管体系的重要任务之一。体制改革是卫生计生行政部门转变政府职能和卫生法制建设的要求，同时也是卫生事业持续健康发展的现实需要［11］。在现有机构设置、人员编制相对固定的情况下，一是要厘清综合监管体系监管职责，以依法行政为基本原则，梳理卫生计生法律法规，建立监督执法权力清单，依法落实卫生计生监督检查、行政强制和行政处罚等监督执法职责，法律法规或者规范性文件没有明确规定的，不应纳入卫生计生监督执法范畴;明确卫生计生行政部门内外部监督和管理职责分工，形成权责明确、分工合理、监督有效的权力运行体系。二是合理划分卫生计生行政部门和卫生监督所职责，建立良好的卫生监督运行机制。卫生计生行政部门以宏观管理为主，履行发展规划、政策指导、组织协调、审批督办等职能;卫生监督所主要承担具体行政事务的执行和监管职责，实现决策与执行的基本分离。三是进一步强化属地管理，不同所有制、投资主体、隶属关系和经营性质下的医疗卫生机构和公共卫生机构服务提供主体等都应由所在地卫生计生行政部门统一规划、统一准入、统一监管;同时加强内外部监管力量信息共享，建立力量信息资源共享机制，加强部门协同联动。

3.2 加强卫生监督队伍建设，提高行政执法能力

一是合理补充监督员编制和数量。充实基层卫生监督执法人员数量，综合考量辖区面积、人口数量、监管对象数量、任务工作量、保障条件等因素，建议各区前期可按照不低于每万常住人口0.75名卫生监督员的标准配备监督执法人员;后期逐步达到每万常住人口配备1～1.5人的标准并重视专业人才选拔和人才梯队建设。二是建立和完善人才培养机制。完善卫生计生监督员资质认定管理办法，建立培训考核制度，定期开展岗前和岗中培训，提高监督员综合素质，建立健全首席监督员培养和选拔制度。三是建立职位分类管理制度。实行行政执法类公务员职位分级管理制度，稳定监督员队伍，提高监督员工作积极性。四是加强协管队伍建设。扩充协管员数量，加强协管员资质认定和培训考核，规范协管员着装和证件，发挥协管作用。

3.3 加强物资投入和信息化建设

各级政府要为综合监管体系建设提供必要的人力、物力和财力支持，将综合监管体系建设及运行所需物资开支纳入财政规划，确保综合监管体系建设的顺利推进。在保障日常工作经费持续增加的基础上，进一步加强城郊统筹，提高郊区卫生工作经费投入水平、严格按照相关标准为卫生计生监督机构配备充足的执法车辆、现场检测仪、个人防护服、移动终端等执法装备，及时更新升级。加强综合监管信息化建设，以技术先进、安全可靠、兼容共享为原则，依托国家卫生计生监督业务平台和区域人口健康信息平台，构建能够覆盖国家、市、区三级业务应用的卫生计生监督和管理信息平台;健全卫生计生监督和管理信息平台管理机制，加强对大数据的抓取挖掘与分析利用，积极探索研究云平台、云计算、物联网和移动互联网等高新信息技术的应用，不断提高信息化水平。

3.4 加快立法脚步，做好法制保障

一是加快卫生计生综合监管相关立法工作。努力推动基本医疗卫生与健康促进法出台，积极开展综合监管相关地方法规立法研究工作，深化体制机制改革，从法制层面提出卫生计生综合监管工作要求，明确综合监管体系的基本原则和任务，界定综合监管职能，明确政府责任和各部门职责分工，提出财政投入与保障要求。此外，还建议给予单位 (个人)、行业组织、社会公众等不同责任主体在综合监管体系中的角色定位，明确各方职责，赋予不同主体在卫生计生综合监管中的合法地位，提出财政投入与保障要求。二是加强对现行的法律、法规、规章和规范性文件的梳理研究，从促进行业发展和提高监管力度出发，加强法制建设。针对健康领域新现象、新情况及时组织研究立法和标准制定，重点解决法制缺漏问题;针对不适应现实或经济社会发展需要以及全面深化改革要求的法律、法规、规章和标准进行修订或废止，重点解决法制滞后问题;针对监督执法过程中遇到的具体情况加强法律适用的指导，重点解决法制不匹配的问题。

3.5 创新综合监管手段，推进社会共治

积极探索，努力创新，转变职能，进一步加强卫生计生综合监管体系建设，构建以“一平台、双共享、六系统”为核心的卫生计生综合监管体系：完善卫生计生综合监督和管理信息平台，建立卫生计生系统内部和其他政府部门之间的监管力量信息资源共享机制，形成单位自治、政府监管、行业自律、社会监督、诚信管理、法制保障等六大系统。切实落实管理相对人主体责任，提高行政相对人主体责任意识，建立健全行政相对人自我管理机制;创新政府监管手段，建立专项整治、综合评价、不良行为记分、双随机一公开、执法全过程记录等工作制度，提高执法水平，规范执法行为，健全考核机制;充分发挥行业组织自律作用，做好行业组织培育、扶持和指导，引导行业组织参与到政府监管工作中来，充分发挥行业组织自律作用;推进社会监督，强化信息公开、社会宣传力度，完善投诉举报机制;实施诚信监管，建立信用评价、公开与结果运用机制，实现“一处受罚、处处受限”的联合惩戒。通过机制手段创新，推动社会力量广泛参与综合监管，实现多元共治。