输尿管镜钬激光碎石术中输尿管损伤的因素分析▲

林 俊 王 坚 米 华

(1 中国人民解放军第九二三医院泌尿外科，南宁市 530021；2 广西医科大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530021)

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，我国泌尿系结石发病率约为6.5%，男性高于女性[1]。近年来随着居民就诊意识的提高，泌尿系结石的发现率也越来越高[2]。约有25%的患者需要住院治疗，而治疗后10年结石复发率可达50%，由此可见，泌尿系结石严重影响着人们的健康[3]。以往常用的结石治疗方式有药物排石、体外冲击波碎石、手术治疗等，而手术是复杂结石的主要治疗手段。随着微创碎石技术的发展，以经皮肾镜碎石取石术、输尿管镜碎石取石术等为代表的微创方案已经逐步取代了传统的开放手术，其中输尿管镜钬激光碎石术是应用较为广泛的一种。近年来，输尿管镜钬激光碎石术引起输尿管损伤的相关报道日益增多，输尿管损伤后，增生性瘢痕组织形成，引起严重狭窄，引发尿路梗阻，导致肾功能进行性丢失，严重者甚至出现肾萎缩、肾脏失去功能等问题。因此，对输尿管镜钬激光碎石术引起医源性输尿管损伤发生的危险因素进行分析是十分有必要的。本文通过回顾分析行输尿管镜钬激光碎石术治疗的589例患者的病历资料，找出碎石过程中输尿管损伤的危险因素，加深认识，降低发生率，让患者获得最大限度的收益。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2018年12月在我院泌尿外科进行输尿管镜碎石术患者的病历资料。纳入标准：符合输尿管结石诊断；术前常规检查无碎石禁忌证；年龄18～65岁；临床资料完整；行输尿管镜钬激光碎石术治疗。排除标准：入院前，影像学结果显示存在输尿管狭窄；凝血功能障碍；心、肝、肾功能严重障碍；先天性输尿管畸形或泌尿系统畸形；既往有输尿管损伤史。

1.2 方法 通过查阅我院电子病历系统和病案科病例，根据纳入、排除标准，共纳入患者589例，根据碎石术中是否出现输尿管损伤进行分组，其中有输尿管损伤的病例纳入损伤组(26例)，无输尿管损伤的病例纳入未损伤组(563例)。收集资料包括年龄、性别、结石病程、结石部位、结石直径、结石CT值、手术方式(软镜/硬镜)、碎石时间、肾积水程度、是否合并糖尿病、是否有结石嵌顿、是否有输尿管息肉、是否术前预置管扩张等。

1.3 统计学处理 使用SPSS 22.0对数据进行统计学分析，其中计量资料以均数±标准差(x±s)表示，符合正态分布的计量资料比较采用t检验，不符合正态分布的采用秩和检验；计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前一般资料对比 本研究纳入患者589例，术中出现输尿管损伤26例(损伤组)，占4.41%；术中未出现输尿管损伤563例(未损伤组)，占 95.59%。损伤组结石直径、结石嵌顿率、合并输尿管息肉率、术前无预置管率、预扩张时间、结石CT值与未损伤组对比，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组年龄、性别、病程、结石部位、肾积水程度、合并糖尿病率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术前一般资料对比

2.2 术中资料对比 损伤组手术时间长于未损伤组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时机、麻醉方式、手术方式(软镜/硬镜)对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中资料对比

2.3 输尿管损伤的多因素Logistic回归分析 以表1、表2中差异有统计学意义的相关因素(结石直径、结石CT值，结石嵌顿、输尿管息肉、术前无预置管、预扩张时间、手术时间)为自变量，以是否发生输尿管损伤(0=否，1=是)为因变量。Logistic回归分析显示，结石直径、结石CT值、结石嵌顿、合并输尿管息肉、术前无预置管及预扩张时间过短是输尿管镜碎石术过程中发生输尿管损伤的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 输尿管损伤的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

输尿管镜钬激光碎石术是目前常见的微创碎石手术方式之一，但微创并不代表“零危险”，也会引发输尿管损伤或者输尿管狭窄。输尿管镜手术中，发生输尿管黏膜损伤及穿孔的环节主要在导丝安置、输尿管进镜过程及碎石取石时。何朝辉等[4]认为，因输尿管软镜术前先行输尿管硬镜检查，故并发症发生率亦与输尿管硬镜相关。有研究提示，输尿管镜检查术中，0.3%～4.1%的患者出现输尿管黏膜损伤，输尿管穿孔发生率为0.6%～1.0%[5]。本组589例行碎石术患者，术中出现输尿管损伤26例(损伤组)，占4.41%，与上述研究结果相似。

本研究发现，结石直径、结石CT值、结石嵌顿、输尿管息肉、术前未预置管是影响碎石术过程中发生输尿管损伤的危险因素(P<0.05)。分析可能原因有：(1)结石直径越大，结石CT值越高，需要更长的手术时间，也需要更大的钬激光能量进行碎石，从而增加了输尿管损伤的风险。国外研究显示结石体积与手术时间呈正相关[6-7]。结石CT值越高，说明结石的硬度越大。彭毅等[8]学者研究认为结石CT值大于1 000 Hu会增加输尿管软镜碎石手术时间(P<0.05)。王俊等[9]研究发现手术时间并不是输尿管损伤或输尿管狭窄的独立危险因素。但也有研究[10]证实手术时间过长会增加输尿管黏膜缺血的风险，进而增加输尿管损伤的风险。所以，笔者建议输尿管软镜碎石术中，选择合适的输尿管软镜通道鞘，同时控制手术时间，建议时间不超过90 min[10]。对于结石直径较大者，可考虑选用开放取石或腹腔镜下输尿管切开取石，上段结石可考虑行经皮肾镜取石。(2)结石嵌顿于输尿管时，结石与输尿管粘连紧密，导丝不能通过，结石长时间停留输尿管，引发结石周围输尿管黏膜水肿，输尿管走向变形、成角，如在没有明确输尿管走向的情况下强行置入输尿管镜，可导致输尿管黏膜撕裂、穿孔。部分输尿管结石患者因长时间未能将结石排出，会出现血尿，影响操作视野，无法直视时，术者仅凭经验盲目强行置入输尿管镜会造成机械性损伤；也可因对输尿管镜置入长度掌握不佳，出现导丝置入过长导致输尿管上段损伤。(3)合并输尿管息肉时，过大的结石或者不规整的结石容易形成结石嵌顿，嵌顿时间过长，长时间的刺激会引起周围组织发生炎症反应，导致相关息肉的形成。有学者[11]提出钬激光碎石过程中，输尿管损伤是难以避免的，不仅取决于术者操作经验、医疗器械、患者自身因素，其中输尿管息肉就是输尿管镜操作过程中发生输尿管损伤的影响因素之一。笔者认为结石合并输尿管息肉者，一方面较大的息肉遮挡结石视野，另一方面碎石操作中会导致息肉损伤，引起出血，从而影响手术操作视野，易引起输尿管损伤。在输尿管结石合并息肉的处理上，笔者主张尽可能减少钬激光烧灼息肉，如果息肉确实影响碎石视野，也应避免灼烧息肉根部，避免击穿输尿管内壁基底，导致穿孔、液体外渗，进而导致远期输尿管狭窄。(4)国内外目前对于输尿管软镜碎石术前是否预置管的问题仍存在较大争议。笔者的经验认为，术前预置管可有效降低术中输尿管损伤的发生率，尤其是在开展输尿管软镜碎石术早期，操作技术未娴熟，经验相对不足，预置管对于减少输尿管损伤还是有益的。术前预置管可对输尿管进行有效的被动扩张，使输尿管平滑肌得到一定程度的松弛与扩张，二次手术进镜操作时缩短输尿管镜操作时间，减少输尿管主动扩张。同时，由于输尿管中下段扩张，对输尿管镜的摩擦力减弱，降低退镜时发生输尿管“抱镜”的风险，从而降低输尿管下段损伤及远期狭窄并发症的风险。

笔者认为，输尿管镜钬激光碎石术中出现输尿管损伤的表现有以下几点：(1)操作过程中有落空感，须警惕输尿管断裂的可能；(2)操作过程中，发现疑似脂肪颗粒，可提示为输尿管穿孔。输尿管镜碎石完成后，不论是硬镜还是软镜，建议退镜时直视下检查输尿管内壁有无黏膜苍白、缺血甚至内壁黏膜损伤的情况，以便及时发现损伤并做出相应处理。若术中没有及时察觉，术后要留意患者是否有腹胀、腹痛、腰背部疼痛、腹膜炎、少尿无尿、血尿、发热、腹部疼痛、肾功能损伤、肾积水、血尿素氮及血肌酐水平升高，若有上述情况，则需要警惕并做相应检查，以确定输尿管是否发生损伤。

综上所述，结石直径过大、结石CT值高、结石嵌顿、合并输尿管息肉、术前未预置管是输尿管镜碎石术过程中发生输尿管损伤的危险因素，应针对上述因素进行防范，以降低输尿管损伤的发生率。