宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管堵塞性不孕的效果观察

黄鹏翀 李晨辉 薛玲玲

(河南科技大学临床医学院/河南科技大学第一附属医院妇科，郑州市 471003)

不孕症是现代医学上的难点之一，多见于继发性疾病，其病因主要有排卵障碍、输卵管堵塞、宫内感染、子宫内膜异位症、盆腔炎性粘连等，其中输卵管性不孕占女性不孕因素的40%，而输卵管堵塞性不孕是女性不孕中需要重点解决的问题之一[1-2]。近年来，输卵管堵塞性不孕的发生率有增加趋势，给患者带来了巨大的心理压力、家庭压力和社会压力，故采取安全有效的治疗方式尤为重要。传统的开腹手术创伤较大，且术后并发症较多，不利于患者预后。随着内镜技术的不断完善和成熟，宫腔镜和腹腔镜逐渐被应用于女性不孕的治疗中[3]。研究表明[4]，腹腔镜对不孕患者具有较好的诊治效果，其可在直视下观察患者腹腔和盆腔，而宫腔镜能够直观了解盆腔及生殖器官内部情况。因此将双镜联合用于不孕症治疗中，能够明确诊断，同时给予相应的手术处理，以达到治疗的目的。临床上双镜联合治疗输卵管堵塞性不孕患者的报道较少，本研究通过观察双镜联合治疗输卵管堵塞性不孕的效果，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年1月我院收治的100例输卵管堵塞性不孕患者为观察对象。纳入标准：(1)均符合世界卫生组织(WHO)中输卵管堵塞性不孕症诊断标准，并经影像学确诊[5]；(2)年龄25～37岁；(3)具备基本沟通、理解能力；(4)签署研究知情同意书。排除标准：(1)心、肝、肾等实质性脏器严重功能不全；(2)合并其他类型恶性肿瘤；(3)合并精神系统疾病，存在认知障碍；(4)有手术禁忌证；(5)合并月经周期异常或排卵功能障碍。本研究获得我院医学伦理委员会批准。将入组患者按随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组患者年龄26～36(31.57±5.61)岁，其中单侧37例，双侧13例；观察组年龄25～37(31.85±5.63)岁，其中单侧35例，双侧15例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)患者均在月经干净后3～7 d进行手术，术前8 h禁食禁水，并给予肥皂水灌肠。(2)对照组采用腹腔镜手术治疗：全身麻醉后建立人工气腹，于脐下置入腹腔镜，然后沿子宫后壁、盆腔侧壁、输尿管走行及卵巢周围观察病灶情况，寻找输卵管堵塞病因并对症处理，如松解输卵管与卵巢周围粘连，摘除囊肿病灶，电灼术纠正子宫内膜异位及摘除子宫浆膜下肌瘤等。于腹腔镜下推注美蓝液并观察溢出情况，以美蓝液自输卵管伞端溢出为复通成功，取出腹腔镜，行常规缝合。(3)观察组在对照组的基础上给予宫腔镜治疗：阴道消毒后扩张宫颈，采用5%的葡萄糖溶液进行膨宫，置入宫腔镜，依次检查宫颈管、宫腔及双侧子宫角输卵管开口，清除宫腔粘连与宫腔息肉，并于宫腔内推注美蓝液，观察溢出情况。

1.3 观察指标 (1)临床疗效。显效：临床症状及体征消失，输卵管彻底通畅且未发现反流，炎症反应消失；有效：临床症状及体征得到改善，输卵管基本通畅，炎症反应好转；无效：症状无变化甚至加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)应激水平。采用酶联免疫吸附法测定肾上腺素、皮质醇、促甲状腺激素(TSH)水平，酶标仪型号为Bioelisa ELX-800，试剂盒均由仪器配套，所有操作均严格按照说明书进行。(3)围术期指标。包括术中出血量、排气时间、导尿时间、住院时间、并发症发生率及术后半年受孕情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件对数据进行处理，围术期指标和应激水平等计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间对比行独立样本t检验，疗效、并发症、受孕情况等计数资料采用百分率(%)表示，组间比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 治疗后观察组总有效率为92.00%，显著高于对照组的74.00%(χ2=5.741，P=0.017)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 围术期指标比较 两组患者的术中出血量、排气时间、导尿时间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者住院时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较 (x±s)

2.3 治疗前后应激水平比较 治疗前，两组患者的肾上腺素、皮质醇、TSH水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组肾上腺素、皮质醇水平均升高，TSH水平降低，但观察组肾上腺素、皮质醇水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后应激水平比较 (x±s)

2.4 并发症发生率比较 治疗后，观察组并发症发生率为10.00%，显著低于对照组的26.00%，差异有统计学意义(χ2=4.336，P=0.037)。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较 [n(%)]

2.5 受孕情况比较 治疗后对患者进行6个月的随访，观察组术后半年受孕率为52.00%(26/50)；对照组半年受孕率为30.00%(15/50)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.002，P=0.025)。

3 讨 论

输卵管堵塞的原因主要包括盆腔炎、盆腔术后附件粘连、输卵管炎、盆腔子宫内膜异位症等[6]。患者由于病变组织瘢痕纤维增生，输卵管出现粘连、狭窄、积脓、积水，从而导致输送受精卵、黏膜分泌、摄卵等功能消失，最终导致不孕。近年来由于生活习惯的改变和生活压力的增大，输卵管堵塞发生率呈逐渐上升趋势，严重影响患者的生活质量[7-8]。

传统开腹手术创伤较大，而且术后再次粘连率较高，不利于患者预后。而腹腔镜手术能够解决传统手术的创伤问题，具有创伤小、视野清晰、针对性强等优势，能够准确定位，并及时疏通阻塞病灶，解除盆腔问题，但其不能直视宫颈管及宫腔的内部情况，具有一定的局限性；而宫腔镜技术能够在腹腔镜手术中同时进行，能够直视宫颈管及宫腔的内部情况，及时发现狭窄、积水等问题，提供准确的视野支持，安全性较高。腹腔镜联合宫腔镜手术具有操作简单、手术时间短、术中出血量少、安全性高及恢复快等优势，可以有效地疏通阻塞的输卵管，提高输卵管通畅率，增加受孕率[9-11]。

本研究结果显示，治疗后观察组总有效率为92.00%，显著高于对照组的74.00%，这与卢巧玲等[12]报道的结果相似，提示腹腔镜联合宫腔镜较单独采用腹腔镜治疗输卵管堵塞性不孕的效果更佳。这是因为宫腔镜联合腹腔镜操作简便，能够直观地观察患者子宫、卵巢、输卵管及子宫内膜的实际情况，有助于手术的顺利进行，提高治疗效果。本研究中，两组术中出血量、排气时间、导尿时间差异无统计学意义(P>0.05)，提示腹腔镜和宫腔镜均能减少术中出血量，缩短排气及导尿时间。Yücel等[13]研究显示，腹腔镜和宫腔镜治疗输卵管堵塞性不孕患者的住院时间无统计学差异。本研究显示观察组住院时间短于对照组，可能与纳入例数有关；治疗后，观察组肾上腺素、皮质醇水平均低于对照组，TSH水平高于对照组(P<0.05)，这与宋小青等[14]研究报道一致，提示双镜联合治疗能够降低输卵管堵塞性不孕患者的应激因子水平；考虑原因为宫腔镜联合腹腔镜对机体创伤小，视野清晰，能够准确发现病灶，从而减轻机体应激反应。Fabres等[15]研究显示，腹腔镜联合宫腔镜较单纯腹腔镜能够显著降低输卵管堵塞性不孕患者的并发症发生率。本研究也证实了这一观点，结果显示，观察组并发症发生率为10.00%，显著低于对照组的26.00%(P<0.05)，提示腹腔镜联合宫腔镜的安全性较高，有利于促进患者康复；且观察组术后半年受孕率为52.00%，显著高于对照组的30.00%(P<0.05)，提示腹腔镜联合宫腔镜能够提高患者受孕率，这是由于腹腔镜手术不能直视宫颈管及宫腔的内部结构，容易导致直肠和子宫后壁的损伤等并发症的发生，进而降低受孕率。

综上所述，对输卵管堵塞性不孕患者采用腹腔镜联合宫腔镜治疗，能够缩短住院时间，降低应激水平和并发症发生率，提高受孕率，而且临床疗效显著，值得推广应用。