经PTCD与ERCP途径胆道金属支架置入治疗恶性胆道梗阻对比研究

柴慈曼, 宋国栋, 范 绪

柴慈曼, 天津医科大学第二医院甲状腺乳腺外科 天津市 300211

宋国栋, 天津医科大学第二医院胃肠外科 天津市 300211

范绪, 天津医科大学第二医院病理科 天津市 300211

核心提要: 经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)与经内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)途径胆道金属支架置入治疗恶性胆道梗阻均能改善黄疸、实现胆道引流, 但ERCP在并发症、医疗花费方面与PTCD相比有更明显的优势.

0 引言

恶性胆道梗阻为临床常见病症, 是因肝外胆管受恶性肿瘤侵犯或压迫而出现胆道狭窄, 阻碍胆汁排泄所致[1,2].以上腹痛、继发性肝功能恶化、进行性加重的黄疸为主要表现, 病情严重时其诱发肝肾功能衰竭、脓毒血症、凝血功能异常, 有极高的病死率[3-5]. 若不及时给予患者正确有效的干预, 一般自然病程不足3 mo. 引流和切除是治疗恶性胆道梗阻的主要手段. 但因肿瘤自身解剖结构的特殊性以及其恶性程度较高, 多数患者就诊时已错失行根治性手术的机会[6,7]. 经皮经肝胆道穿刺引流、内镜下支架置入是治疗恶性胆道梗阻的常用手段, 其中经内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)和经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)两种途径较为常见. 本研究分析经PTCD与ERCP途径胆道金属支架置入对恶性胆道梗阻患者黄疸及肝功能的影响, 为临床医生的选择提供参考依据. 现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 收集2012-06/2017-06天津医科大学第二医院接诊的156例恶性胆道梗阻患者临床资料, 按治疗方式不同分为两组, ERCP组72例, 男40例, 女32例; 年龄45-89岁, 平均年龄68.42岁±3.41岁; 病因: 壶腹癌8例, 肝门部胆管癌28例[6例BismuthⅠ型(肿瘤位于肝总管, 且未涉及分叉部及左右肝管)、6例Ⅱ型(肿瘤自肝总管开始向左右肝管分叉部侵犯)、16例Ⅲ型(肿瘤自肝总管向单侧一级肝管分支侵犯)], 二指肠乳头癌 4例, 中下段胆管癌20例, 胰头癌12例. PTCD组84例, 男48例, 女36例; 年龄45-90岁, 平均年龄68.45岁±3.38岁; 病因: 壶腹癌8例,肝门部胆管癌28例[8例BismuthⅠ型(肿瘤位于肝总管,且未涉及分叉部及左右肝管)、6例Ⅱ型(肿瘤自肝总管开始向左右肝管分叉部侵犯)、14例Ⅲ型(肿瘤自肝总管向单侧一级肝管分支侵犯)], 十二指肠乳头癌6例, 中下段胆管癌26例, 胰头癌16例. 两组性别、病因及年龄对比, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可对比性.

1.2 方法

1.2.1 入选标准: 纳入标准: (1) 经术前增强CT、MRCP、腹部彩超和术后病理证实为恶性胆道梗阻;(2) 凝血功能、肝功能、肿瘤标志物、血常规等均存在一定程度的异常; (3) TNM肿瘤分期为Ⅲ期级以上; (4)血清总胆红素≥171 µmmol/L, 有明显胆道梗阻症状;(5) 伴有黄疸; (6) 肿瘤体积太大, 或侵犯周围脏器或转移, 无法行外科根治性切除; (7) 年龄≥45岁; (8)临床资料完整; 同一时期患者. 排除标准: (1) 精神异常; (2) 合并其他引起胆红素升高的疾病; (3) 第二次或多次接受PTCD、ERCP治疗者.

1.2.2 手术方式: 两组手术均由同一治疗团队实施. 术前给予两组患者纠正电解质紊乱、静脉营养、抑酸、改善凝血功能等常规治疗. 金属支架均为购自南京微创医学科技有限公司的自膨式记忆钛镍合金胆道支架,直径为8 mm. ERCP组行经ERCP途径胆道金属支架置入治疗(图1). 静脉滴注生长抑素针于手术当日, 术前30 min肌注100 mg盐酸哌替啶、10 mg地西泮、10 mg盐酸消旋山茛菪碱注射液. 患者取左侧卧位, 通过口腔、食管、胃将十二指肠镜插入至十二指肠降段, 对镜身行适当调整, 使其对准十二指肠乳头口, 注入30 mL对比剂,对胆道梗阻范围、部位及其程度密切观察. 采用球囊或探调扩张后, 经导丝引导和金属支架行内镜下胆管内支架引流术. X线透视下确认支架位置与通畅情况. PTCD组行经PTCD途径胆道金属支架置入治疗(图2). 手术当日禁食, 术前30 min肌注100 mg盐酸哌替啶. 患者在数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)检查台上取仰卧位, 常规消毒铺巾后, 密切观察胆道梗阻的程度、范围及部位于DSA透视下, 按患者实际情况选择适宜的穿刺点. 以2%利多卡因5 mL实施局部浸润麻醉, 在相应肝管中刺入穿刺针, 并将铂金导丝经其引入, 交换置入PTCD三件套. 将内芯推出, 并注入对比剂30 mL. 置入5F椎动脉导管和水膜导丝, 打通闭塞段进入十二指肠. 在十二指肠远端置入加强导丝, 将引流管沿着导丝置入胆道内外, 于十二指肠打袢(远端). 在DSA透视下观察对比剂流通情况, 确保其经引流管进入十二指肠. 固定引流管. 术后处理: 叮嘱患者术后24 h禁食、禁水, 并密切监测患者生命体征, 并常规行抗炎、保肝、营养支持、抑酸、抑制胰酶分泌和对症治疗.

1.2.3 观察指标: (1) 肝功能. 于患者入院时、术后3 d、术后5 d、术后7 d清晨抽取4 mL空腹外周静脉血, 静置30 min后离心取血清, 在-70 ℃保存待检测, 测定血清总胆红素(total bilirubin, TBiL)、谷氨酰转移酶(glutamyl transferase, GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、丙氨酸转氨酶(alanine transaminase, ALT)含量.仪器为BACTEC9050全自动血生仪(美国BD公司). (2)记录并比较两组手术成功率、住院时间和费用、黄疸改善情况和并发症发生情况. 黄疸改善: 手术成功患者,与术前相比, 术后第5 d检测胆红素指标降低＞1/3. 并发症. 包括胆漏、胆道感染、急性胰腺炎、脱管等. 术后随访2年, 记录两组患者术后生存时间.

统计学处理应用SPSS 19.0统计学软件, 以n(%)表示计数资料, 采用χ2检验; 以mean±SD表示表示计量资料, 组间比较采用非独立样本t检验, 多时点计量资料采用一般线性模型重复度量分析, 以P＜0.05为差异有统计学意义.

图1 内镜下逆行胰胆管造影胆道金属支架置入前、后情况.

图2 经皮肝穿刺胆道引流术胆道金属支架置入前、后情况.

2 结果

2.1 肝功能 两组TBiL、GGT、ALP、ALT水平与术前比较均明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05), 组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)(表1和表2).

2.2 手术成功率、住院时间和费用 ERCP组和PTCD组手术成功率分别为91.67%(66/72)、95.24%(80/84), 差异无统计学意义(χ2= 0.336,P= 0.364); 而两组因肝门部胆管癌导致的恶性胆道梗阻患者经手术治疗后手术成功率均为100%(28/28、28/28). ERCP组住院时间短于对照组, 住院费用少于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)(表3).

另外，本次调查结果显示大学生内隐自杀意念发生率为38.8%，明显高于其他研究者通过外显自杀意念问卷测量的结果[31-32].原因可能与调查的人群、时间、地区及测量的工具有关，与外显测量方式相比，内隐测量方式可以更好的反应被试的内在真实想法，因而导致结果出现差异.

2.3 黄疸改善情况、并发症及生存时间 ERCP组和PTCD组黄疸改善率分别为87.88%(58/66)、90.00%(72/80), 差异无统计学意义(χ2= 0.167, P = 0.683).ERCP组生存时间为11.02 mo±1.23 mo, PTCD组生存时间为11.27 mo±1.19 mo, 组间比较差异无统计学意义(t= 1.244,P= 0.215); ERCP组术后出血、急性胰腺炎、胆漏、脱管、胆道感染(全部56例因肝门部胆管癌导致的恶性胆道梗阻患者ERCP组无胆道感染发生, PTCD组发生2例胆道感染)等并发症发生率与PTCD组比较,差异无统计学意义(P＞0.05); 与PTCD组相比, ERCP组总并发症发生率较低, 组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)(表4).

3 讨论

因恶性胆道梗阻无明显的临床症状且发病隐匿, 不易被察觉, 多数患者在出现明显症状到医院就诊时已经发展为晚期, 加上部分患者体质欠佳、年龄偏大等, 外科手术切除率仅为20%左右[8-11]. 若不早期将胆道梗阻解除,在短时间内患者的功能可出现迅速恶化, 且因合并胆道感染、严重的消化道出血、休克、肾功能衰竭等而发生死亡. 肠黏膜的细菌和内毒素会因黄疸的影响出现移位, 诱发多种严重的并发症, 如全身炎症反应综合征,其会使患者术前感染风险增加, 增多术后并发症的发生[12-15]. 胆汁淤积则会造成机体的细胞免疫因高胆红素血症而受损, 使肿瘤的转移、生长加速, 并增加内毒素血症和感染发生的危险性[12,13].

表1 两组患者TBiL、GGT水平变化情况对比(mean±SD)

表2 都两组患者ALP、ALT水平变化情况对比(mean±SD, U/L)

微创介入手段将胆道梗阻解除, 是临床治疗恶性梗阻性黄疸的重要方式, 对延长患者生存期、提高生活质量具有重要的意义[15-17]. 本研究中, 经PTCD与ERCP途径治疗恶性胆道梗阻均取获取满意效果, 在改善肝功能、减轻黄疸方面、术后生存时间相似, 提示两者均可作为治疗恶性胆道梗阻的有效措施. 较PTCD, ERCP住院时间短、住院费用低且并发症发生率低, 说明ERCP安全性更高, 能减轻患者家庭经济负担. PTCD属侵袭性操作, 具有恢复胆汁生理引流和选择适宜的靶胆管等优势. PTCD术后恶性胆道梗阻患者携带引流袋的时间相对较长, 容易出现胆盐的大量丢失, 可引起酸碱与水电解质平衡紊乱, 患者术后恢复缓慢, 生活质量改善差[18-20].PTCD是经肝穿刺胆道, 易发生胆道感染、胆漏等并发症. 主要依靠DSA定位释放支架, 可能会出现支架放置不准确, 若支架末端位于十二指肠主乳头内, 会刺激其组织增生, 造成支架下端狭窄; 支架的轴向多与主乳头成角, 阻碍胆汁排出, 会阻塞支架; 乳头括约肌的收缩会引起胆管胆汁淤积和支架末端膨胀不全, 缩短支架有效开通时间[21-24]. 若超出主乳头过多, 易造成对侧十二指肠肠壁损伤, 食物残渣易滞留于十二指肠腔内的支架中, 阻塞支架. 此外, PTCD术后易出现并发症, 临床应加以注意.

ERCP具有并发症少、痛苦小、无胆盐丢失、住院时间短等优势, 其属微创介入手段. ERCP术后并发症较PTCD少, 这与下述几点有关: (1) 不穿刺肝组织, 为自然腔道, 更符合生理结构, 无胆道出血、肝脏损伤的潜在风险; (2) 可在DSA和内镜直视下实施支架定位释放, 双重定位, 准确性更高; (3) 无需内外放置引流管, 术后胆道感染合、发热等出现风险小. 虽ERCP存在诸多优势,但其也有不足之处: (1) 因解剖结构的因素, 胰管和胆总管多形成共同通道, 并于十二指肠主乳头共同开口; (2)虽器械改进和操作技术提高, 各种导丝、导管、切开到等使胆管的插管成功率大大提高, 但操作过程中难免会出现导丝、导管进入胰管, 可能会引起急性胰腺炎[25-27];(3) 胰头癌浸润十二指肠, 或十二指肠肿瘤和乳头部肿瘤累及主乳头, 均可阻碍肠腔, 造成十二指肠镜无法达到十二指肠降段, 或可能诱发十二指肠穿孔[28-30]; (4) 对肝门部阻塞者治疗时, 导丝和导管进入肝内胆管困难性较高, 操作易失败, 或进入右侧或左侧胆管, 增加放置双支架难度, 甚至仅能对一侧胆管引流.

表3 两组患者住院时间和费用对比(mean±SD)

表4 两组并发症发生情况对比, n (%)

临床在对恶性胆道梗阻患者行手术治疗时应严格掌握PTCD与ERCP的适应症. PTCD适应症: 不能实施手术切除的十二指肠癌、胰头癌等胆总管下段恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸; 无手术指征的中晚胆囊癌侵犯胆管; 原发于肝门、肝内、胆总管的胆管癌; 肝、胆管系的转移性肿瘤或重大淋巴结侵犯压迫胆管; 中晚期肝癌压迫或侵犯胆管, 或胆管内癌栓形成; 合并其他脏器严重疾患、年老体弱等致使外科手术危险大, 或手术部位解剖结构复杂, 外科手术苦难患者. 禁忌症: 脓毒血症;存在大量腹水; 终末期患者; 凝血功能严重障碍者; 肝门以上多支肝段胆管阻塞, 无法建立有效引流者. ERCP适应症: 胆囊术后症状再发者或疑有先天性胆道异常; 疑有肝外胆道梗阻者; 胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等胰腺疾病; 疑有肿瘤、结石、硬化性胆管炎等诊断不明的胆道疾病等. 此外需强调的是ERCP的实施对患者身体素质要求高, 对于部分合并重度高血压、严重的心肺衰竭、重症休克等严重情况者不适合使用. 本研究中, 两组因肝门部胆管癌导致的恶性胆道梗阻患者经手术治疗成功率均为100%, 说明对于肝门部导管癌所致恶性胆道梗阻, PTCD与ERCP均有较高的应用价值, 但由于ERCP相对要求更高, 临床对于此类患者在考虑适应症符合的基础上可以选择较为简单的PTCD术式. 本研究仍存在诸多不足, 如纳入样本量偏小、未分析两组手术失败案例原因, 后期仍需加大样本量行多中心研究.

综上所述, 经PTCD与ERCP途径胆道金属支架置入均是治疗恶性胆道梗阻患者的有效方式, 能改善黄疸、实现胆道引流, 对肝功能影响相似; 与PTCD相比, ERCP并发症较低且住院时间和费用较低, 临床应根据患者情况选择适宜的手术方式治疗.

文章亮点

实验背景

恶性胆道梗阻是因肝外胆管受恶性肿瘤侵犯或压迫而出现胆道狭窄, 阻碍胆汁排泄所致, 因肿瘤自身解剖结构的特殊性以及其恶性程度较高, 所以经皮经肝胆道穿刺引流、内镜下支架置入是恶性胆道梗阻常见治疗方式, 其中经内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)和经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)两种途径较为常见. 本文分析PTCD与ERCP两种途径的优劣, 对于提高恶性胆道梗阻疗效有重要意义

实验动机

本文主要对恶性胆道梗阻患者进行ERCP与PTCD两种途径的胆道金属支架置入治疗, 分析上述两种方式对患者肝功能、黄疸的影响. 通过本研究的开展, 能够准确的了解恶性胆道梗阻患者临床最佳治疗方式, 为提高患者预后同时降低患者医疗支出有重要意义.

实验目标

通过ERCP与PTCD两种途径胆道金属支架置入治疗结果的统计, 发现ERCP与PTCD两种途径各自的优劣, 总结两种途径的适应症, 为降低临床手术的并发症、提高手术安全性有积极意义.

实验方法

本文通过回顾性收集的方式, 对ERCP、PTCD两种方式治疗的患者进行总结分析, 应用SPSS统计学软件, 对患者手术效果、并发症及生存时间进行分析, 基于现有资料能够更真实的反应患者在两种不同手术治疗下的结果差异, 研究不确定性更低.

实验结果

本文已达到预设研究目的, 通过实验结果, 本文表明ERCP与PTCD两种途径的胆道金属支架置入治疗疗效无差异, 但ERCP在安全性方面更优于PTCD.

实验结论

本研究中, 经PTCD与ERCP途径治疗恶性胆道梗阻均取获取满意效果, 两者均可作为治疗恶性胆道梗阻的有效措施. 较PTCD, ERCP住院时间短、住院费用低且并发症发生率低, ERCP具有并发症少、痛苦小、无胆盐丢失、住院时间短等优势, 其属微创介入手段. 临床在对恶性胆道梗阻患者行手术治疗时应严格掌握PTCD与ERCP的适应症, 但ERCP的实施对患者身体素质要求高, 对于部分合并重度高血压、严重的心肺衰竭、重症休克等严重情况者不适合使用. 对于肝门部胆管癌导致的恶性胆道梗阻患者, 在考虑适应症符合的基础上可以选择较为简单的PTCD术式.

展望前景

本研究纳入样本量偏小、未分析两组手术失败案例原因, 后期仍需加大样本量开展前瞻性研究, 发现研究过程中的不足, 为患者制定个性化手术方案, 从而提高患者预后.