超声内镜下上消化道黏膜下病变的临床特征及内镜下治疗效果观察

张 艳, 张 伟, 张 莹

张艳, 厦门大学附属翔安医院消化内科 福建省厦门市 361005

张伟, 安阳市肿瘤医院普外一科 河南省安阳市 455000

张莹, 安阳市人民医院消化内科 河南省安阳市 455002

核心提要: 本文立足于320例上消化道黏膜下病变(submucosal lesions, SML)患者临床资料, 通过对SML临床特征进行汇总分析, 总结SML临床特征, 探讨内镜治疗疗效, 分析内镜下不同治疗方式在SML患者中的应用安全性.

0 引言

上消化道黏膜下病变(submucosal lesions, SML)为临床常见的消化系统疾病, 以良性病变为主, 多为膨胀性生长, 部分为恶性病变及具有恶变倾向的肿瘤[1,2]. 因SML无特异性临床表现, 普通内镜检查间质瘤、异位胰腺等病变类型有相似的表现, 仅可对病变外观观察, 难以判断病变性质; 常规活检无法获取病变组织, 仅能获取肿物表面的正常黏膜, 且容易引起穿孔、出血等并发症,诊断难度较大[3-6]. 超声内镜可准确定位患者各层次病变, 清晰显示病变性质、大小、与周围组织的关系等,是临床检查SML的重要手段, 能为对其内镜下治疗提供指导, 使治疗风险降低[7-8]. 本研究选择厦门大学附属翔安医院消化内科接诊的320例SML患者, 分析超声内镜下SML的临床特征及内镜下治疗效果. 现将研究结果报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 选择2015-01/2017-02厦门大学附属翔安医院消化内科接诊的320例SML患者为研究对象, 其中男145例, 女175例; 年龄18-78岁, 平均年龄52.31岁±9.41岁.

1.2 方法

1.2.1 入选标准: (1) 纳入标准. 行内镜或外科手术治疗;经术后病理诊断确诊为SML; 凝血功能正常者; 认知功能与精神正常, 依从性好者; 年龄≥18周岁; (2) 排除标准: 因消化道肿瘤性外科手术或内镜治疗者; 临床资料不完整者; 胃癌; 食管癌; 心、肾等重要器官严重不全者.

1.2.2 超声内镜检查: 使用EU-M2000的内镜超声系统、采用Olympus UM-3R和UM-2R微型导管式超声探头对患者实施检查, 探头频率为20 MHz和12 MHz. 叮嘱患者术前禁食8 h, 并向其讲解检查方式、可能出现的风险以及术中相关注意事项. 检查时告知患者尽可能保持合适体位, 必要时可给予适量的654-2、安定等镇定剂. 经胃镜活检道插入微超声探头, 以脱气水充盈法显示. 对入组患者以多倍图像放大进行观察, 选择有完整结构的图像实施分析诊断. 记录病变部位、大小、来源层次等.

1.2.3 手术方式: (1) 内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR): 在病灶边缘将内镜注射针斜行刺入病灶中心, 将5-20 mL的1/10000肾上腺素生理盐水注入黏膜下层, 分离黏膜及其下层. 将隆起病灶以电圈套器套住, 套入部位以高出基底部黏膜2-4 mm最佳, 将息肉以高频电凝电切下. 用吸引器取出切除的病灶, 送至病理学检查; (2) 内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD): 用染色法确定病灶大小、性质和边缘,用APC氩气刀探头于病变边缘3-5 cm位置做点状环形电凝标记. 在病灶边缘以针状刀环形切开, 分离肿瘤及其黏膜层, 使肿瘤下黏膜下层充分显示. 在病变及其周围黏膜下多点注射适量的无菌生理盐水, 以充分隆起病变, 剥离黏膜下层于病变下方, 在此过程中多次黏膜下注射, 确保分离病变黏膜及肌层. 将切除病灶送至病理检查; (3) 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunnel endoscopic resection, STER): 内镜下定位病灶位置后, 切口切点于病灶近口侧, 实施切除术, 并在该处黏膜下注射, 以隆起局部黏膜, 切开、分离黏膜组织, 在黏膜下层与肌层间创建一条纵行隧道, 并将黏膜组织分离至跨过病灶1-2 cm, 充分暴露病灶后, 沿着其周围将固有肌层分离, 切勿损伤病灶包膜的完整性, 剥离、取出病灶, 送至病理检查. 三种手术后观察创面是否有出血, 根据实际情况以电凝、热活检钳等处理. 告知患者术后绝对卧床休息, 禁食24-48 h, 给予抑酸、止血、补液、解痉等治疗.

统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件, 计数资料用例数(n)及百分率(%)表示, 组间比较采用卡方(χ2)检验, 以P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 SML患者病变部位分布情况 320例患者中病变主要位于胃, 占53.75%(172/320), 其次为食管, 占39.69%(127/320), 十二指肠和贲门分别占4.38%(14/320)、2.19%(7/320)(图1).

2.2 SML病种分布情况 SML病种主要为平滑肌瘤、间质瘤、异位胰腺(图2).

2.3 SML病变来源层次 食管病变主要源自黏膜肌层, 其次为固有肌层; 十二指肠病变主要源自黏膜下层; 贲门病变主要源自黏膜肌层、固有肌层; 胃病变主要源自固有肌层、黏膜下层(表1).

2.4 SML各病变来源部位 食管病变主要类型为平滑肌瘤, 贲门为间质瘤、平滑肌瘤, 十二指肠主要为囊肿, 胃病变主要类型为间质瘤、异位胰腺(表2).

2.5 SML各病变大小 各病种病变大小主要集中在3 cm及以下(表3).

2.6 内镜下治疗情况 320例患者中接受内镜治疗128例(40.00%), 所有患者均成功开展手术, 效果满意. 其中行EMR 56例(43.75%), STER 4例(3.13%), ESD 68例(53.13%). ESD组病灶分布主要为胃, EMR组和STER组均为食管, 差异具有统计学意义(P＜0.05); ESD组和STER组病变层次主要为固有肌层, EMR组病变层次主要为黏膜肌层, 差异具有统计学意义(P＜0.05); ESD组病变多为1-3 cm, EMR组主要集中在＜1 cm, 而STER组病变均为＜1 cm, 差异具有统计学意义(P＜0.05); 三组穿孔、出血等并发症发生率以及超声内镜判断病变层次与手术符合例数比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)(表4).

3 讨论

SML泛指来自黏膜下隆起型一类的消化道病变, 病变较小时一般无症状, 多在体检时被发现, 随着疾病进展,可出现如烧心、反酸等部分不典型的消化道症状[9,10].常规胃镜能观察SML的黏膜表面情况、病变大小及部位, 但因SML表面覆盖消化道黏膜, 常规胃镜难以观察到病变的内在结构、血流情况、病变深度、周围淋巴结情况以及起源层次等, 无法进一步为诊断病变提供佐证[11-13]. 因黏膜下肿瘤内镜活检取材小、浅, 故无法获取病灶组织, MRI、CT等影像学检查难以准确诊断黏膜下隆起病变.

本研究中, 320例SML经超声内镜检查显示病变位于胃172例, 食管127例, 十二指肠和贲门各14例、7例;病种主要为平滑肌瘤、间质瘤、异位胰腺; 食管病变主要源自黏膜肌层, 其次为固有肌层; 十二指肠病变主要源自黏膜下层; 贲门病变主要源自黏膜肌层、固有肌层; 胃病变主要源自固有肌层、黏膜下层, 提示超声内镜检查探查SML肿物病变部位、病肿来源以及来源层次. 食管病变主要类型为平滑肌瘤, 贲门为间质瘤、平滑肌瘤, 十二指肠主要为囊肿, 胃病变主要类型为间质瘤、异位胰腺; 各病种病变大小主要集中在3 cm及以下, 提示超声内镜能探查SMT各病变来源部位以及大小, 利于临床对病变做出诊断. 超声内镜是在内镜顶端安置超声探头, 可实施超声扫描, 并可经内镜对体腔内病灶直接观察, 而获取周围脏器的超声图像与管壁层次的组织学特征, 提高超声与内镜的诊断水平[14-16]. 因探头与病变距离较近, 图像分辨率较高, 能根据镜下黏膜病变表现特征为SML的大小、性质、位置进行初步判断, 为内镜下治疗方案的制定作指导, 尤其是超声内镜对恶性肿瘤的浸润深度和周围淋巴结转移情况有较为准确的判断, 对恶性肿瘤的可切除性、预后以及术前TNM分期判断起到重要的作用[17-20].

EMR、ESD、STER是治疗SML的常用手段. 本研究中, 320例患者中接受内镜治疗128例, 其中行EMR 56例, STER 4例, ESD 68例. 不同术式治疗患者病灶分布、病变层次、大小各有不同. EMR是在圈套器切除的基础上发展而来的内镜技术, 适用于直径＜2 cm以下的病变. EMR与传统根治术相比优势在于经黏膜下注射, 可完全分离黏膜下固有肌层与病变, 经全层切除法, 将病变处组织完全切除, 创伤小且并发症发生率较低[21-23].但针对直径＞2 cm且源自固有肌层、黏膜下层的SML,EMR无法将病灶彻底切除, 易残留病灶, 存在复发风险.ESD适用于黏膜下层、黏膜肌层及直径＞2 cm的SML,以及部分基底部较宽的病变, 切除范围更深、更大, 能获取的病理组织学资料完整[24-26]. 与EMR相比, 其具有操作时间长、手术费用高、并发症多等不足[27,28]. STER是在病变上方5 cm位置建立黏膜下隧道, 使病变显露,在内镜直视下将其剥离, 将隧道口以钛封闭, 适用于易并发穿孔和起源于固有肌层的病变, 且保护消化道黏膜的完整性, 即使有穿孔现象出现, 也能轻易快速闭合隧道口[29,30]. 三组穿孔、出血等并发症发生率以及超声内镜判断病变层次与手术符合例数比较无明显差异, 提示三种术式安全性及术前评估准确度均较高.

综上所述, 超声内镜下SML较常见的是平滑肌瘤、间质瘤、异位胰腺, 病变多发生于胃, 尤其是胃窦; 病变起源层次多为固有肌层、黏膜肌层、黏膜下层, 各病变之间存在一定的差异, 病变大小主要集中在3 cm及以下;EMR与ESD是SML治疗SML常用术式, 各术式适用于病变层次、病变大小有一定的差异.

文章亮点

实验背景

上消化道黏膜下病变(submucosal lesions, SML)为临床常见的消化系统疾病, 且良性居多, 因SML无特异性临床表现, 普通内镜难以判断病变性质; 常规活检无法获取病变组织, 仅能获取肿物表面的正常黏膜, 且容易引起穿孔、出血等并发症, 而超声内镜可准确定位患者各层次病变, 清晰显示病变性质、大小、与周围组织的关系等, 是临床检查SML的重要手段, 通过分析超声内镜下SML的临床特征及内镜下治疗效果, 能够进一步提高SML治疗效果.

表1 SML各病变来源层次, n (%)

表2 SML各病变来源部位, n (%)

表3 SML各病变大小分布情况, n (%)

图1 320例上消化道黏膜下病变患者病变部位分布情况.

表4 不同治疗方式情况比较, n (%)

图2 上消化道黏膜下病变病种分布情况.

实验动机

本研究主要目的是为了提高SML的临床诊疗效果, 重点分析超声内镜下SML临床特征并分析内镜下治疗结果.

实验目标

通过统计分析, 发现SML在超声内镜下较常见的是平滑肌瘤、间质瘤、异位胰腺, 病变多发生于胃, 尤其是胃窦; 病变起源层次多为固有肌层、黏膜肌层、黏膜下层, 各病变之间存在一定的差异, 病变大小主要集中在3 cm及以下; 内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)与内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)是SML治疗SML常用术式,各术式适用于病变层次、病变大小有一定的差异. 这对于今后SML临床诊治有一定指导意义.

实验方法

本研究采取回顾性分析的方式, 在现有资料基础上, 最大限度的将本研究结果进行全面统计分析, 避免了因前瞻性研究的结果、结论不确定性, 但也限制了研究的拓展性, 后期考虑结合回顾性分析结果设立前瞻性研究方案, 更进一步开展研究.

实验结果

本研究结果指明了SML的临床特征, 样本量较为充足,对SML的诊断及内镜治疗均有参考价值.

实验结论

本研究主要是发现SML病变集中在胃部, 尤其是胃窦;病变主要集中是3 cm及以下; EMR与ESD是SML治疗SML值得推荐且易开展的术式, 但各术式适用于病变层次、病变大小有一定差异. 因此临床应完善早期诊断, 并基于此进一步选择合适术式进行治疗, 降低术后并发症.

展望前景

内镜治疗SML是未来的主要手段, 在微创设备未进一步更新发展之前, 内镜手术将是SML未来的主要治疗方式.