城乡居民医疗保险整合效果浅析——以北京市顺义区为例

（北京市顺义区社会保险事业管理中心 北京 101300）

2018年1月1日北京市城乡居民基本医疗保险正式实施，标志着北京市完成原城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）两种保险制度的整合。实施至今，新旧政策的对比是大家的关注重点。本文以数据统计分析为基础，结合对参保人员、医疗保险经办人员的走访调研，汇总政策实施的效果和影响。

1 政策实施背景与必然性

2012年，党的十八大报告明确提出“整合城乡居民基本医疗保险制度”，要求各省市根据实际情况探索推进城镇居民医保和新农合制度以及城镇职工基本医疗保险的整合工作。2016年，国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）（以下简称《意见》）颁布实施，全国各省陆续推进这一工作。在《意见》的指引下，北京市于2016年进行了新农合和城镇居民医保两种医疗保险管理机构的整合，统一由人社部门管理。

为促进社会公平正义，实现城乡居民公平享有基本医疗保障的权利，两种保险制度的整合是医疗保障发展的必然趋势，是进一步缩小城乡差异、解决党的十九大明确提出的“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾”的重要举措。2017年10月北京市人民政府印发《北京市城乡居民基本医疗保险办法》，标志着两种制度正式整合。2018年1月1日，北京市城乡居民基本医疗保险正式启动实施，实现了城乡居民“统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一医保目录，统一定点管理，统一基金管理”的医保新格局。顺义区按照全市的工作任务、原则和要求，结合本地实际，精心组织实施，保证了新旧制度的平稳过渡。

2 资料来源与方法

本文通过文献研究，了解顺义区城乡医保整合背景；通过定量研究，对比分析新旧政策的筹资、待遇及其对医疗费用的影响；通过访问辖区400余名参保人员，了解参保人员对新政策的认知情况、满意度、意见和建议等；同时还收集了医保经办人员和医务人员在工作量、工作体验的变化等情况。

3 整合前后对比分析

3.1 筹资标准

如表1所示，城乡居民基本医疗保险对原两种保险制度的筹资标准进行了整合和优化，沿用了城镇居民医保的按人员类别设置缴费等级的方式，但将个人筹资标准进行了整体下调，原参加城镇居民医保的老年人缴费金额由360元降低至180元，劳动年龄内居民由660元降低至300元，同时，政府补助进一步增加。

表1 筹资标准对比

3.2 待遇保障

如表2所示，城乡居民基本医疗保险实施后，本区原新农合及原城镇居民医保的参保人员医疗保障待遇变化明显，在门诊和住院上都有较大的调整。

3.2.1 门诊。较原新农合制度，城乡居民医保起付标准和累计最高支付限额不变，报销比例提高。一级及以下定点医疗机构报销比例由原来的50%提高到55%，二、三级定点医疗机构报销比例由原来的35%提高到50%，增幅明显。较原城镇居民医保，待遇保障的主要变化体现在按照医院等级设置了不同的起付标准和报销比例。

3.2.2 住院。待遇水平总体提升。保留了原新农合制度根据医疗机构级别设置不同起付标准的方式，进一步优化了原两种保险制度的报销比例设置方式。整体而言，城乡居民基本医疗保险起付标准较整合前略有下降，且累计最高支付限额由18万元提高到20万元。

通过整合前后的医疗保险待遇对比，城乡居民基本医疗保险的保障水平较原城镇居民医保和新农合待遇有了进一步提升。

3.3 配套保障机制的完善

3.3.1 定点医疗机构增加，更好地满足了参保人员持卡就医的需求。2018年1月1日起，顺义区116家原新农合定点医疗机构纳入北京市基本医疗保险定点医疗机构范围，全区定点医疗机构数量达到214家，全市定点医疗机构数量达到2800余家。原新农合参保人员较之前的定点医疗机构范围更广，进一步提升了辖区23.31万城乡居民参保人员的就医可及性。

3.3.2 医保目录进一步扩大，满足患者更高的诊疗需求。城乡居民医保实施后进一步统一了药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围，城乡居民医保可报销的药品种类由2510种扩大到3000余种，与城镇职工医保一致。

3.3.3 社保卡及时发放和信息系统技术的保障，满足了参保人员就医便捷性需求。顺义区历时1个月，顺利完成16.2万名原新农合参保人员信息采集入库工作，通过定点医疗机构系统升级、验收等工作，有力保障了新参保人员能够在2018年1月1日起实现持卡就医实时结算。

3.3.4 城乡居民网上服务功能更加便捷。参保个人可以在北京市社会保险网上服务平台通过网上填报银行账户信息，从而实现自动扣款，2018年，为进一步方便城乡居民缴费，增设支付宝、微信等缴费渠道，实现缴费期内可以实时缴费。同年，网上平台还增设个人自主变更定点医疗机构服务功能，避免参保人员往返社保所、学校等地进行变更申请，大大提高了就医便捷性。11月起，参保人员可通过北京社保官方APP或微信，随时进行补换卡业务的自主操作。

表2 待遇保障对比表 （单位：元）

4 就医体验调查情况

在进行就医体验调查时，共随机发放调查问卷426份，其中原新农合参保人员310人，占调查对象总人数的73%，原城镇居民医保参保人员116人，占27%。调查地点主要为基层社区定点医疗机构，调查对象主要为50岁以上的老年人。

通过对参保人员就医体验的调查可以发现，如图1，超过83%的调查对象对社区服务较为满意（评分在4分及以上，下同），87.5%以上的调查对象对保障待遇较为满意，超过92%的调查对象认为就医较为便捷，但是有30%以上的人对缴费标准不太满意（评分在2分及以下）。

调查中还收集了参保人员对于城乡居民医保制度实施过程及相关配套制度的意见。如图2，超过75%的调查对象认为社区服务站的药品供应不足，59%以上的调查对象认为首诊制度繁琐，还有超过50%以上的人认为目前存在个人缴费负担增加、社区诊疗水平低的问题。

图1 参保人员就医体验调查情况

图2 调查对象反馈问题

通过对顺义区经办人员的调查并结合数据统计分析，城乡居民医保实施后，医疗费用审核业务量大幅增加， 2018年城乡居民审核业务量与2016年、2017年城镇居民与新农合费用合计审核量相比，城乡居民基本医保实施后较整合前，费用增长近3倍，见图3（数据均为各年度1月-9月数据）。

城乡居民医保实施后，辖区定点医疗机构数量增加。通过统计2016年1月-10月到2018年1月-10月定点机构检查同比变化情况，日常监督指导工作量骤增，见图4。

5 思考与讨论

5.1 效果评析

图3 费用审核业务量增长情况

图4 2016年1-10月至2018年1-10月医疗机构检查家次工作量情况

5.1.1 缩小城乡差距，减少社会矛盾，维护社会发展与稳定。城乡居民基本医疗保险制度的整合，是医疗保障制度发展的要求，有力推进了城乡一体化进程，从而逐步消除城乡“二元结构”差异。

5.1.2 优化筹资与待遇标准，保障水平进一步提高。此次两保整合不是简单的政策叠加或择一，而是立足于北京市城乡经济发展水平和居民负担能力，按照“待遇水平就高不就低、保障范围就宽不就窄”的原则，将原城镇居民医保和新农合制度在筹资、保障范围方面进行了优化整合，改善了就医便捷性的同时，也提高了原待遇水平。

5.1.3 统一的持卡就医方式，消除城乡居民的就医方式差异，提升了就医便捷性。就医体验调查结果显示，73%的参保人员对持卡就医的便捷性给予了充分肯定，全市定点医疗机构的实时结算大大减轻了原参合人员的资金垫付压力。

5.1.4 统一费用审核流程，优化经办服务效率。城乡居民医保实施后，全部医疗费用凭借医保审核结算系统进行审核结算，大幅提升了工作效率。因原新农合实时结算未在辖区医疗机构全面实施，主要费用为手工审核报销，工作人员工作量大、审核难度较高。现采用系统审核、外审、定点医疗机构检查相结合的方式，大大提高了经办工作效率。

5.2 存在问题

5.2.1 医保监管难度加大。随着基本医保制度整合，原新农合定点医疗机构也统一纳入基本医疗保险定点范围，监管难度加大。首先，医疗机构医务人员素质不一，政策学习和执行力较弱，对医保工作的重视程度不足。其次，因服务对象较为固定，易出现医务人员无视参保人员的违规行为，甚至伙同其骗取医保基金，造成医疗保险基金流失。最后，基层定点社区卫生服务站大多设置在偏远乡村，受经办人手不足的限制，检查频率难以保障，监管难度较大。

5.2.2 部分参保人员缴费负担增幅较大。顺义区原新农合筹资标准为每人每年160元，且个人只需缴纳50元，其余由所属村集体进行补贴。整合后，对于农村老年人，现在每人每年个人需要承担缴费180元，远高于原个人承担部分，造成该部分收入水平较低的参保人对新的缴费标准不满意。

5.2.3 基层首诊制度实施效果不佳。《意见》要求“制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序”。在落实现有基层首诊制度时，只落实了通过一次系统刷卡操作，并没有落实到基层医生诊疗等实际行为，没有对分级诊疗起到积极影响，反而被参保人员称为“麻烦”，甚至这一“麻烦”已经掩盖了持卡就医实时结算为参保人员带来的便利性优势，有些原参合人员称“还是持红本就医方便”。

5.2.4 基层医疗机构医疗服务水平较弱，不能满足城乡居民基层诊疗效果的需求。顺义区现有农村社区卫生服务站和村卫生室162家，医务人员不足（部分偏远地区服务站为1人站），老龄化、诊疗设施落后是基层医疗机构的短板。参保人员表示，基层医疗机构仅有开具药品的功能，无基础检查功能。且大部分基层医疗机构药品数量较少，常出现无药或断药现象。

5.2.5 经办工作量骤增，服务效能难提高。城乡居民医保实施以来，区经办、乡镇社保所费用审核、登记收缴、日常变更等业务量迅猛增长，但经办工作人员与业务需求缺口不断增大，工作质量和服务水平很难实现优化和提升。而且，现有轮岗、借调式人员培养使用的形式，难以培养出专业经办人员。业务量大、工作人员少、高精人员短缺成为制约经办服务效能提高的主要问题。

5.2.6 基本医保的逆选择对基金压力影响较大。城乡居民医保仍延续了原两种制度的自愿参保原则，即愿意就参保，不愿意就不参保，这就会出现年老的、易患病的群体愿意参保，而自认为年轻、健康的群体就不愿意参保。还存在一小部分人员参保后又退保，如因忘记缴费导致缴费中断而退保，或因缴费后从未享受过报销待遇而不愿续保等等现象。以上这些因素都会影响到参保的可持续性，从而给医保基金造成压力。

5.3 意见建议

5.3.1 完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，根据城乡居民收入水平的不同，对城市和农村参保人员实行差异化缴费补助，在提高政府补助标准的同时，适当增加对农村老年人等低收入群体的补助力度，从而降低各类人员的缴费压力，以实现改革发展成果惠及全民。

5.3.2 引导合理预期，逐步提高城乡居民医疗保障待遇。就医体验调查结果显示，城乡居民参保人员对现行门诊报销比例、最高支付限额不够满意。建议通过大数据分析，根据城乡居民医疗费用总额、基金支付额、自费比例等情况，引导合理预期，逐步提高城乡居民医疗保障水平。

5.3.3 进一步优化基层医疗机构的人员和基础设施配备，整体提升诊疗服务水平。多部门联动，以基层社区医疗机构发展为重点，通过完善薪酬制度、基层轮岗制度等措施，鼓励全科医生深入基层医疗机构服务，并通过提高社区卫生服务站医疗卫生设施的配置水平，整体提升基层医疗机构的诊疗服务水平，真正实现分级诊疗。

5.3.4 积极推进商业保险对医保监管的补充模式。有力的监管是制度良性发展的重要保障，两保整合后，监管力量不足、基金压力增大对现有经办管理造成较大影响。通过商业保险的人员补充，能够较好弥补因现有经办编制人数少造成的监管力量薄弱问题。异地就医因参保地监管不到、费用发生地监管无权，监管出现盲区，而大型商保公司全国分支机构众多，且其不受区域分割的影响，可利用这一优势，通过商保公司解决异地就医审核结算和监管力量薄弱问题。

5.3.5 优化经办人才培养机制，以信息化管理弥补人员不足问题。一是根据岗位需求，制定医保人才的培养机制。结合医保工作专业性强的实际特点，在人才招聘和培养环节因地制宜，尤其要降低人员的流动频率，通过制度管理，使得医保经办人员学得精、留得住、业务通，从而建立优质的医保经办团队，以提高经办能力和服务水平。二是充分利用信息系统监管手段，减少人工业务量。通过加大信息系统研发投入，提高系统审核、监管水平，将初级业务审核、问题监控工作进行智能化筛选，减少人工业务量的同时，提高工作的精准度。

5.3.6 建立健全医保制度的衔接与进一步整合机制。目前，全市两保整合已完成。但应从长计议，积极探索城乡居民医保与城镇职工医保的有效衔接。根据经济社会发展水平、财政支持能力、本市医疗保障能力的实际情况，研究城乡居民和城镇职工两项医保制度的筹资机制、保障水平、基金模式的调整和衔接，建立更加公平、更可持续的医疗保障制度，解决我国现阶段“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。