卫生经济学评估中性价比和预算影响分析的作用机制再思考

（中山大学药学院医药经济研究所 广州 510006）

卫生经济学评估中，通常包含性价比分析（即成本-效果分析等）和预算影响分析两部分内容[1]。在笔者之前发表的文章《经济学评估在医保准入决策中的意义及其应用机制探讨》[2]中，我们分析了这两种技术在准入决策中的应用机制：性价比分析决定了准入的优先顺序，而累积预算影响则决定了准入的范围，两者共同构成了一套经济学决策机制。

在这样的理解下，性价比结果的阈值（例如增量成本效果比的可接受阈值）似乎就变得不重要了。因为决策中看重的是性价比的排序，排序靠前者优先纳入，而排序靠后者则要视预算空间的余额而定，与性价比结果是否低于阈值关系不大。

卫生决策的机制是否普遍如此？性价比分析的阈值是否真的不重要？值得思考。事实上，对于性价比分析的阈值，学术界有着大量的研究，相关权威机构和技术指南也有明确的规范和推荐[3]，说明其重要性。在此，本文将基于经济学原理对该问题进行分析，以作阐明。

1 性价比分析是边际分析

在卫生经济学评估的性价比分析中，通常人们计算的是增量成本和增量产出的关系，所采取的主要指标是增量成本产出比（即成本的差值除以产出的差值），其含义为：为了获得一个单位的增量产出所需新增投入的成本[4]。

之所以采用增量分析，而不是均量分析，是基于经济学边际分析的理念。众所周知，经济学探讨的是稀缺资源的合理配置问题，而有效的配置资源，需要在动态中把握增量的配置效率。简言之，每当投入一块资源（新增投入）时，都要观察不同备择方案获得这块资源后的新增产出，新增产出最大者优先获得资源投入。而当配置下一块资源时，则再次比较不同方案的新增产出，择其优者。由于边际收益递减规律，新增资源不会总是配置在同一个地方，而是基于边际成本和边际产出不断进行选择。由此反复进行，资源配置到各个方案中的边际效率都会趋同，从而达到均衡状态，也即资源配置的最优化[5]。

正因为如此，在卫生经济学评估中，人们计算的也是在已有技术（即对照）的成本和产出的基础上，新进技术（即研究对象）所增加的成本和健康产出，从而观察新增成本所获得的新增产出是否划算：划算则采用新技术，否则就保留旧技术。所以说，在性价比分析中实施的是边际分析。

2 性价比分析的阈值是边际平衡的产物

卫生经济学评估中的性价比分析是边际分析，其阈值代表了边际上增量成本产出比的可接受界限，也就是说，在边际上增量卫生成本所能产出的增量健康产出的可接受界限[6-7]。

在卫生经济学评价中，成本都是采用货币单位表示，这和普通的经济学评价是一致的。但由于卫生领域的特殊性，直接采用货币单位来表征健康产出，存在诸多技术上和伦理上的困难，因此健康产出通常用效果指标（指临床指标或生化指标等）或效用指标（一般用健康质量调整生命年，QALY）来表达。由于效果指标纷繁复杂，通常没有阈值的设定，而对效用指标（主要指QALY）则有较为明确的阈值设置规范。

对于QALY，目前欧美国家的指南通常界定5万美元作为可接受阈值[8]，而对于发展中国家，世界卫生组织则推荐3倍人均GDP，我们学术界发布的药物经济学评价指南也推荐了3倍人均GDP，不过在现实中很多发展中国家会选择更低一些的界值，通常在1-3倍人均GDP之间[9]。

从经济学原理上讲，阈值的选择是边际平衡的产物，即新增成本投入到健康领域所产生的收益和投入到别处所产生的收益趋同。对于QALY所制定的阈值，意味着生产一个QALY所投入的成本，在别处能够产出相同的收益[10]。现实中卫生经济学评估的阈值制定非常困难，学术界探讨和争论甚多[7]，即使是指南中的推荐值也不乏争议，但其边际平衡的意义是清晰的。

3 预算约束的意义

当决策者没有局部预算约束的限制，或者说，全社会的资源都可以充分自由流动，那么单凭性价比分析即可达成资源配置的决策，即：观察资源投入的边际效率，当单位成本投入得到的新增产出高于在其他地方可以得到的产出时，就进行资源投入，否则就拒绝投入。在卫生经济学评估中，一般是观察增量成本产出比是否低于界值：低于则可以接受，高于则不可接受。

然而，在现实世界中，资源并不是完全自由流动的，而是分属于不同领域、不同组织或机构。不同地方的资源并不能完全自由的互通有无，人们都只能根据自己所拥有的资源进行决策，也就是说，人们是有预算空间限制、是面临预算约束的。

在医疗卫生领域也是如此。卫生资源分散在不同的地方，医保有自己的预算资源，医院有自己的预算资源，不同地区、不同层级的机构组织也都有自己的资源。因此卫生领域的决策，也都是在预算约束下进行的[11]。

在预算约束下，就不能仅看性价比结果即进行决策。在资源充分流动时，只要某项卫生资源投入的边际效率（增量成本产出比）低于界值，就可以也应该进行投入，因为可以从其他地方取得配置效率不高的资源投入本处。但在预算约束下，人们就必须对不同的资源投入问题的性价比进行排序，优选性价比高者，在不突破自身预算空间的前提下进行选择。

图1 综合性价比和预算影响分析的决策机制示意图

上述的决策机制如图1所示。这是一个虚拟案例。在这个案例中，A-F各项备择方案的性价比结果，只有最后一项（F项）未达到阈值，其余都优于阈值。此时，在不存在局部预算约束，那么除F项外、其他项目都可以接受，从而获得资源投入。但如果存在局部约束，则由于性价比排序靠前的A-D项已经耗尽了预算空间，最后两项（E和F项）就不能获得资源投入。从全局角度讲，E项也应该获得资源投入，但由于存在局部预算约束而无法进行，资源配置效率由此受损。这就是有无预算约束时决策结果的不同。

4 结论与讨论

本文认为，基于经济学边际平衡的理念，如果社会资源充分自由流动、不存在局部预算约束，那么决策者可以只关注边际上的投入效率，只开展性价比分析并将结果与阈值进行比较即可。但如果存在局部预算约束，则需要对性价比结果进行排序，在不突破预算空间的前提下，纳入性价比最优者。

现实中，有些时候人们热衷于开展性价比研究[12-13]，尤其是医药厂商。究其原因，是因为厂商关注自家的产品，但很难了解到决策者所面临的各种决策问题和预算空间。厂商阐述其产品的性价比低于阈值，目的是说明使用其产品的边际投入和产出是适宜的，因此值得购买。但决策者面临着更多的决策问题和约束条件，因此单纯的性价比研究结果往往不足以支持其决策过程。

现实中的另一种情况，是热衷于开展预算影响研究[11]，尤其是医保和医院的决策机构。究其原因，是因为这些机构面临的控费压力越来越大、预算约束越来越强。但只关注预算影响，忽视对备择选项的性价比分析，也会造成资源配置的低效率。有时候，人们为了预算空间安全，刻意压低卫生费用，留出更多的“安全空间”。但如果这些被节省下来的资源没有合适的使用途径，其实也是资源的损失。

因此，我们需要基于社会现实状况，来探讨性价比和预算影响分析的作用和配合机制，以实现最优的资源配置。上述两种情况（资源充分流动时注重性价比结果，预算约束下注重性价比排序），就全社会效率而言，前者优于后者，所以提高资源统筹层次是有意义的，此时就需要制定适宜的性价比阈值。而现实世界中，真实决策机制往往是后者，因为局部预算约束普遍存在，此时性价比排序会比阈值比较更为重要。

总之，卫生经济学评估的性价比和预算影响分析都是重要的技术，性价比阈值的设置也是有意义的，这些方法应该基于现实的需求进行灵活应用，从而更好地支持卫生决策，更好地促进我国卫生体系的发展。